Кардиология №4 / 2011
Изменение локальной сократимости и гемодинамических параметров при эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса
Самарский областной клинический кардиологический диспансер; МСЧ ОАО «АвтоВАЗ»
Цель исследования состояла в изучении динамики локальной сократимости и гемодинамических параметров в ходе эхокардиографии с физической нагрузкой (ЭхоКГ-ФН) у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Обследованы 23 пациента (15 мужчин и 8 женщин) с ПБЛНПГ в возрасте 48—65 лет (средний возраст 53,9±8,1 года). ЭхоКГ-ФН на велоэргометре проводили по стандартному протоколу. В 1-ю группу вошли 11 пациентов без клинических признаков ишемической болезни сердца, во 2-ю группу — 12 пациентов, ранее перенесшие инфаркт миокарда (подгруппа 2А — с отрицательным результатом тестирования, подгруппа 2В — с ухудшением локальной сократимости миокарда левого желудочка — ЛЖ в ходе ЭхоКГ-ФН). Исходно пациенты 1-й группы отличались достоверно лучшими гемодинамическими показателями (фракция выброса — ФВ, конечный диастолический объем — КДО с ЛЖ) и у них отсутствовали нарушения локальной сократимости. Толерантность к ФН была наибольшей также у пациентов 1-й группы. Посленагрузочная ФВ недостоверно ухудшалась исключительно у пациентов подгруппы 2В (с 46±10,5 до 44,2±9,4%). В 1-й группе ФВ значимо увеличивалась с 56,8±10,5% до 64,7±15,4% в покое (р<0,05), а в подгруппе 2А регистрировалась тенденция к ее увеличению до 48,7±9,9%. Снижение индекса нарушения локальной сократимости отмечалось также только у пациентов подгруппы 2В — с 1,54±0,4 до 2,17±0,37 (р<0,01). КДО ЛЖ по сравнению с исходными значениями в обеих группах стремился к уменьшению (однако различие между группами недостоверно). Положительный эхокардиографический ответ сопровождался достоверными изменениями трансмитрального кровотока. Ангиографически чистые коронарные артерии были обнаружены у 8 из 10 пациентов 1-й группы, а у 6 пациентов 2-й группы (с типичной клинической картиной стенокардии и инфаркта миокарда в анамнезе) было выявлено многососудистое поражение коронарного русла. Результат ЭхоКГ-ФН был положительным у 5 из 6 пациентов 2-й группы. Таким образом, ЭхоКГ-ФН обладает высокими возможностями в плане диагностики коронарного атеросклероза у пациентов с ПБЛНПГ, что позволяет рекомендовать ее в качестве метода первого ряда у пациентов с этой патологией.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) в большинстве случаев регистрируется на фоне явной патологии сердца, однако может встречаться и у здоровых лиц. Ее возникновение приводит к ухудшению как систолической, так и диастолической функции [1, 2], являясь независимым прогностическим фактором летального исхода у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [3, 4]. При этом отрицательный эффект ПБЛНПГ не зависит от возраста, тяжести ХСН, характера медикаментозной терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ, β-адреноблокаторы).
Наличие ПБЛНПГ считается относительным противопоказанием к проведению электрокардиографической пробы с физической нагрузкой (ФН), так как увеличение степени депрессии сегмента ST во время теста не является прямым признаком развития ишемии миокарда [5]. Поэтому методом выбора считается эхокардиография с ФН (ЭхоКГ-ФН) или сцинтиграфия миокарда [6—13].
Нарушение нормального движения межжелудочковой перегородки (МЖП) у пациентов с ПБЛНПГ давно и хорошо известно. М.С. Кушаковский и соавт. [14] описали 6 возможных вариантов сокращения МЖП. Наиболее выраженные гемодинамические изменения коррелировали с резким отклонением электрической оси влево, а также уширением комплекса QRS ≥170 мс [14, 15]. Данная особенность кинетики МЖП привносит ограничения в интерпретацию результатов ЭхоКГ-ФН, особенно при оценке локальной сократимости септальных сегментов, кровоснабжаемых передней межжелудочковой артерией (ПМЖА). В литературе имеется небольшое число сообщений [16—21], посвященных изучению диагностических и прогностических возможностей ЭхоКГ-ФН на фоне ПБЛНПГ.
Цель нашего исследования состояла в изучении динамики локальной сократимости и гемодинамических параметров в ходе ЭхоКГ-ФН у пациентов с ПБЛНПГ.
Материал и методы
Обследованы 23 пациента (15 мужчин и 8 женщин) с ПБЛНПГ в возрасте 48—65 лет (средний возраст 53,9±8,1 года). БЛНПГ была постоянной у 21 пациента и преходящей (на фоне физической нагрузки) — у 2. Отклонение электрической оси сердца резко влево (α> –30 °), т.е. сочетание с блокадой передневерхнего разветвления, регистрировалось у 6 пациентов.
В 12 случаях причиной развития блокады послужил перенесенный ранее передний ИМ с зубцом Q, причем на момент обследования 10 пациентов предъявляли жалобы, соответствующие стенокардии II—III функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества. У остальных 11 пациентов с ПБЛНПГ четких клинических признаков ишемической болезни сердца не было, и ЭхоКГ-ФН проводилась для исключения подобной связи. Оба случая преходящей ПБЛНПГ отмечены у пациентов этой категории.
ЭхоКГ-ФН на велоэргометре проводили по стандартному протоколу. В соответствии с результатами ЭхоКГ-ФН пациентов разделили на 2 группы. В 1-ю вошли 11 пациентов с отрицательным результатом ЭхоКГ-ФН, без анамнестических данных, подтверждающих ИМ, во 2-ю группу — 12 пациентов, ранее перенесших ИМ (подгруппа 2А — с отрицательным результатом тестирования, подгруппа 2В — с ухудшением локальной сократимости миокарда левого желудочка — ЛЖ в ходе ЭхоКГ-ФН).
Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета Statistica for Windows 6.0. Результаты представлены как среднее и его стандартное отклонение для непрерывных величин. Для сравнения средних значений непрерывных величин использовали парный t-критерий. Данные считали достоверными при p<0,05.
Результаты
По возрасту группы больных достоверно не различались (52,6±7,1 и 55,6±8,9 года соответственно). Длительность комплекса QRS в 1-й группе по сравнению с таковой у пациентов, перенесших ИМ (2-я г...
