Изменение образа жизни пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и избыточным весом или ожирением

Обоснование. Ожирение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - коморбидные патологии. У значительной части пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (НЭРБ) отмечается неэффективность стандартной кислотосупрессивной терапии. Эффективность мероприятий по снижению веса и эффективность кислотосупрессивной терапии не сопоставлялась у пациентов с НЭРБ и ожирением. Цель исследования: сравнить эффективность изменения образа жизни (диетотерапия, интенсификация физической активности) и классической терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (НЭРБ), имеющих избыточный вес или ожирение. Методы. В рандомизированном клиническом исследовании приняли участие 30 пациентов, 12 (40%) мужчин и 18 (60%) женщин) среднего возраста, в среднем 51,5 (45; 62) год, с НЭРБ. 17(56,66%) пациентов имели избыточный вес, 13 (43,33%) - ожирение, 27 (90%) - абдоминальное ожирение. Больные случайным образом распределены в две группы: группа контроля - 15 пациентов, получавших 4-недельную инициальную терапию омепразолом по 20 мг 1 раз в сутки, затем 5-месячную поддерживающую терапию омепразолом по 10 мг 1 раз в сутки; группа вмешательства - 15 пациентов, участвовавших в программе по коррекции пищевого поведения на протяжении 6 месяцев и получавших только инициальную терапию омепразолом по 10 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель. Длительность наблюдения за пациентами составила 6 месяцев. Эффективность двух вариантов терапии сравнивалась путем оценки симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, показателей суточной рН-импедансометрии, уровней тревоги, депрессии и качества жизни. Результаты. Через 1, 3 и 6 месяцев стандартное и экспериментальное лечение оказывало одинаковое влияние на симптомы изжоги и регургитации. При этом к шестому месяцу лечения в группе коррекции пищевого поведения была достоверно ниже личностная тревожность, выше качество жизни по шкале витальности и шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием; при проведении суточной рН-импедансометрии выявлено меньшее общее количество гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), кислых ГЭР, проксимальных кислых ГЭР, меньший % времени с рН <4. Заключение. В исследовании продемонстрировано преимущество изменения образа жизни над классической терапией ИПП пациентов с НЭРБ и избыточным весом или ожирением. Коррекция пищевого поведения и снижение веса характеризуются схожей с терапией ИПП эффективностью в плане влияния на основные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжогу и регургитацию), при этом улучшает моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта, уменьшая количество дистальных и проксимальных кислых ГЭР.

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - самое частое заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1,2]. В западных странах распространенность ГЭРБ находится на уровне 8,8-33,1%, в Российской Федерации - 11,3-23,6% населения [3, 4]. Основные нозологические формы ГЭРБ - это неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и эрозивный эзофагит (ЭЭ). Последний составляет примерно 30% случаев, тогда как большинство больных (около 70%) страдают НЭРБ, т.е. имеют беспокоящие симптомы в отсутствие повреждения дистального отдела пищевода [5, 6]. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что две основные формы ГЭРБ существуют независимо друг от друга, однако при длительном наблюдении трансформация НЭРБ в ЭЭ возможна в 25% случаев [7-9].

НЭРБ не оказывает негативного влияния на продолжительность жизни пациента, однако остается значимой проблемой для современной медицины с учетом высокой распространенности, трудности диагностики (необходимость проведения в ряде случаев дополнительных исследований - манометрии, суточной рН-импедансометрии пищевода), значимого ухудшения качества жизни, неудовлетворительной эффективности кислотосупрессивной терапии и высокой частоты рецидивов [10-13].

К основным факторам риска, способствующим развитию патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), относят возраст >50 лет, индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2, курение, недостаточную физическую активность, прием некоторых лекарственных препаратов, оказывающих ингибирующее влияние на тонус нижнего пищеводного сфинктера (блокаторы кальциевых каналов, в—адреномиметики, метилксантины) [14]. В многочисленных исследованиях продемонстрирован рост распространенности ГЭРБ на фоне пандемии ожирения. Риск развития НЭРБ, ЭЭ, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода прямо пропорционален ИМТ и окружности талии (ОТ) [15-23].

По данным ВОЗ, в мире в 2020 г. более 1,9 млрд взрослого населения имели избыточный вес, более 650 млн страдали ожирением [24]. В РФ ожирение встречается у 29,7% россиян [25]. В работе K.J. Kim et al. продемонстрировано, что пациенты с НЭРБ абдоминальное ожирение имеют чаще, чем здоровые индивидуумы, - 28,1 против 7,9% соответственно [26]. В международных и отечественных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ожирения указывается, что снижение веса на 5% способствует уменьшению симптоматики ассоциированных с ожирением заболеваний, в частности ГЭРБ [27]. В исследовании HUNT-3 с участием 44 997 пациентов продемонстрировано, что снижение веса сопровождается редукцией симптоматики у пациентов с ГЭРБ, уменьшением времени экспозиции кислого болюса в пищеводе с 5,6-8,0 до 3,7-5,5% времени в течение суток [28]. В проспективном когортном исследовании с участием 332 пациентов с ожирением и ГЭРБ M. Singh et al. продемонстрировали, что редукция веса на 13 кг способствовала достоверному снижению интенсивности симптомов рефлюксной болезни у 81% больных [29].

Цель исследования: сравнить эффективность изменения образа жизни (диетотерапия, интенсификация физической активности) и классической терапии ИПП для пациентов с НЭРБ, имеющих избыточный вес или ожирение.

Методы

В рандомизированном клиническом исследовании приняли участие 30 пациентов, 12 (40%) мужчин и 18 (60%) женщин среднего возраста (51,5 [45; 62] год) с НЭРБ и избыточным весом (ИМТ >25 кг/м2) или ожирением (ИМТ >30 кг/м2). В исследование не включались пациенты с заболеваниями, способными оказывать значимое влияние на течение ГЭРБ (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и другие нозологии).

Участники исследования методом таблиц случайных чисел были рандомизированы в 2 группы: группа контроля - 15 пациентов, группа вмешательства - 15. Продолжительность исследования составила 6 месяцев. Дизайн исследования представлен в табл. 1.

В рамках первого визита всем пациентам проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при наличии ЭЭ пацие...

С.В. Тихонов, В.И. Симаненков, Н.В. Бакулина, Н.Б. Лищук