Клиническая Нефрология №6 / 2014
Изменения нейрофизиологических показателей у больных с уремической полинейропатией
1 ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр» федерального медико-биологического агентства РФ, кафедра внутренних болезней ФГБОУ дополнительного профессионального образования института повышения квалификации федерального медико-биологического агентства России; 2 ГОУВПО «Пермская Государственная Медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера», кафедра неврологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов; 3 ГБУЗ № 12 Департамента здравоохранения Москвы
Обсуждаются изменение функциональной активности периферических нервов, а также характерные особенности уремической полинейропатии у 60 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН). Больным проведено клинико-неврологическое и нейрофизиологическое обследование с использованием стимуляционной ЭНМГ. Выявлены закономерные нейрофизиологические паттерны уремической полинейропатии –
наиболее частого осложнения со стороны нервной системы больных на программном гемодиализе, значимо ухудшающего качество жизни данной группы больных. Выявлено, что демиелинизирующий характер поражения периферических нервов нижних конечностей не совпадает с аксональным и не зависит от него. Кроме того, показаны характерные особенности течения уремической полинейропатии. Несмотря на выраженные изменения иннервации, значимое снижение амплитуды М-ответа моторных волокон, моторный дефект у обследованных больных клинически был выражен умеренно. В то же время при умеренном снижении скорости распространения возбуждения (СРВ) в сенсорных нервах нижних конечностей широко представлены расстройства чувствительности, что является типичной особенностью уремической полинейропатии.
Введение
При снижении фильтрационной функции почек периферическая нервная система подвергается воздействию множества неблагоприятных иммунных, гемодинамических и метаболических факторов. Первые признаки неврологических нарушений проявляются у больных уже на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП). При прогрессировании хронической почечной недостаточности (ХПН) непременно происходит развитие тяжелых неврологических поражений (нарушение мозгового кровообращения, полинейропатия, диализная деменция). Наиболее частым осложнением у больных ХПН считается уремическая полинейропатия. Развитие полинейропатии у больных коррелирует с прогрессирующим падением функции почек и развитием нефросклероза. Особенно значимо диффузное поражение периферических нервных волокон прогрессирует у больных терминальной ХПН, получающих лечение программным гемодиализом [1, 2]. Уремическая полинейропатия, развивающаяся у больных ХПН, имеет свойства симметричной дистальной, сенсомоторной полинейропатии [1, 3] с подавляющим поражением нижних конечностей [2, 4]. Данная форма неврологических осложнений ХПН встречается более чем у 60% пациентов [5–7].
Не являясь фатальным осложнением, именно полинейропатия у больных терминальной стадией ХПН в наибольшей степени ухудшает их качество жизни и значимо нарушает социальную адаптацию. Данное положение диктует необходимость и целесообразность совместного ведения таких больных нефрологом и неврологом. Причем выявить субклинические формы уремической полинейропатии возможно только путем использования стимуляционной электронейромиографии. Тем самым удается выявить полинейропатию на ранней стадии, когда своевременно назначенная нейропротективная терапия наиболее эффективна [8]. Своевременная диагностика данной патологии, ее ранняя коррекция служат важной составляющей и приоритетным направлением в комплексном лечении нефрологических больных, находившихся на заместительной терапии [9, 10].
Цель
Целью исследования стало определение характерных для уремической полинейропатии показателей стимуляционной электронейромиографии у больных терминальной стадией ХПН, находившихся на программном гемодиализе.
Материал и методы
Обследованы 60 больных терминальной стадией ХПН.
В группу обследованных пациентов входили 23 (38%) мужчины и 37 (62%) женщин в возрасте от 23 до 70 лет, средний возраст которых составил 57,8±12 лет. Достоверных различий по половому и возрастному в исследуемой группе пациентов не выявлено (р>0,05). Диализный стаж составил 3,5±1,9 года. Больные получали лечение хроническим гемодиализом по схеме 4 часа 3 раза в неделю, KT/V составил 1,2.
Критериями исключения из исследования стали вторичная нефропатия вследствие систематического заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, амилоидоз, васкулит, онкологические заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения, синдром зависимости от алкоголя, иная экзогенная интоксикация.
Нейрофизиологическое обследование включило проведение стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ). ЭНМГ-исследование проведено на 4-канальном электромиографе фирмы Medtronic (США-Дания). Больные обследовались в комфортных условиях при температуре в кабинете 20–23°С. Исследование невральной проводимости и возбудимости проведено с помощью поверхностных электродов. Потенциалы с нервов отведены биполярными электродами. Площадь электродов составила 50 кв. мм, расстояние между центрами электродов – 20 мм. Для стимуляции периферических нервов использованы импульсы длительностью 100–300 мкс, амплитудой – до 100 мА. При обследовании оценивались скорость распростр...
