Изменения параметров артериальной жесткости и эндотелиальной дисфункции у больных с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт, на фоне антикоагулянтной терапии

Настоящее исследование посвящено изучению влияния антикоагулянтной терапии препаратом апиксабан на параметры артериальной жесткости и эндотелиальной дисфункции (ЭД) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), перенесших кардиоэмболический инсульт (КЭИ). Включены пациенты с персистирующей или пароксизмальной формой неклапанной ФП, перенесшие инсульт и выписанные под наблюдение из сосудистых центров Самары, которые были разделены на две группы: 56 больных (1-я группа), в соответствии с рекомендациями принимавших апиксабан в суточной дозе 5 мг. В группу сравнения (2-я группа) вошли 57 больных, не следовавших рекомендациям по приему антикоагулянтов. Длительность наблюдения составила 182,5±5,5 дней. Все исследования проведены в период наличия у больных синусового ритма: объемная сфигмография, параметры эхокардиографии и тканевой допплерографии, параметры ЭД (фактора Виллебранда, ингибитор тканевого активатора плазминогена-1, антитромбин III. Полученные результаты свидетельствуют о том, что показатели артериальной жесткости и функции эндотелия у пациентов с ФП, перенесших КЭИ, имеют положительную тенденцию к улучшению на фоне антикоагулянтной терапии препаратом апиксабан.

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее частое нарушение ритма, ассоциированное с высокой частотой тромбоэмболических осложнений, особенно инсульта [1, 2]. В последних эпидемиологических исследованиях показано увеличение распространенности ФП в популяции, в первую очередь среди лиц пожилого и старческого возраста [3]. Современные профилактические стратегии в отношении пациентов с ФП предусматривают назначение антикоагулянтной терапии [4]. Рекомендации по диагностике и лечению ФП 2016 г. однозначно определяют ведущее значение антикоагулянтной терапии в качестве первичной и вторичной профилактики [5]. На сегодняшний день использование в условиях реальной клинической практики новых пероральных антикоагулянтов (НПОАК) пациентами с неклапанной ФП, включая прямой ингибитор тромбина (дабигатрана этексилат) или ингибиторы Ха-фактора крови (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан), служит альтернативой таковому антагонистов витамина К. Для НПОАК проведены исследования III фазы, в т.ч. с включением в них пациентов с высокими баллами по шкале CHA2DS2-VASc (Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, Stroke, Vascular disease, Age, Sex category) с отягощенным соматическим статусом, а также больных, уже имевших в анамнезе транзиторные ишемические атаки (ТИА) или кардиоэмболический инсульт (КЭИ).

Высокие показатели смертности среди пациентов с ФП, перенесших инсульт, ставят актуальные задачи всестороннего изучения и предупреждения развития повторных тромбоэмболических осложнений с точки зрения возможностей изучения влияния антикоагулянтов на те патофизиологические изменения, когда уже имеет место процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы с изменениями сосудистой стенки в условиях, как правило, прогрессирующей эндотелиальной дисфункции (ЭД). В ряде исследований показано, что структурные и функциональные изменения в артериях могут иметь большое значение в патогенезе ФП, поддерживая ее патологический паттерн и способствуя развитию тромбоэмболических осложнений [6–8]. В аспекте сердечно-сосудистого континуума в развитии ФП, с одной стороны, имеет место накопление факторов риска, негативно влияющих на миокард, проводящую систему, сосуды, с другой – инволютивные структурные изменения в данных анатомических структурах. С возрастом прогрессирует фиброз, усиливаются процессы апоптоза кардиомиоцитов предсердий, одновременно имеет место высокая степень активации симпатического отдела автономной нервной системы и вагусной модуляции, не только усугубляющих дисфункцию проводящей системы сердца, но и способствующих поддержанию высокой степени вазоконстрикторных реакций сосудистой стенки [9, 10]. Сегодня сосудистая стенка является предметом изучения физиологов, патофизиологов, клиницистов, т.к. морфологические изменения в эндотелии есть ключевой и независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию (АГ), а также сахарный диабет (СД) и атеросклероз [11]. В ряде работ рассматривается вопрос рисков тромбообразования у пациентов с ФП в ассоциации с показателями жесткости сосудистой стенки и дисфункцией эндотелия [12–14]. Однако информации о связи между параметрами артериальной жесткости и ЭД у пациентов с ФП, перенесших тромбоэмболическое событие, на доступных информационных ресурсах мы не нашли.

Настоящее исследование посвящено изучению влияния антикоагулянтной терапии препаратом апиксабан на параметры артериальной жесткости и ЭД у больных ФП, перенесших КЭИ.

Материал и методы

В проспективное наблюдательное исследование методом случайной выборки включены пациенты, перенесшие инсульт и выписанные под наблюдение из сосудистых центров Самары (по данным медицинских карт стационарного больного, форма № 033/у) на этап первичной медико-санитарной помощи в период с 01.01.2016 по 31.06.2015. Всего скринированы 889 больных, из которых 113 в соответствии с дизайном исследования отвечали критериям включения, а именно: наличие пароксизмальной или персистирующей формы ФП неклапанного генеза; верифицированный диагноз КЭИ в каротидном бассейне давностью не более 30 дней; результат оценки неврологического статуса на момент выписки из стационара по шкале NIНSS≤10 баллов; возраст ≥65 лет; наличие рекомендаций по приему апиксабана в выписках из медицинской карты стационарного больного после лечения в условиях сосудистого центра; добровольное информированное согласие на включение в исследование и обработку персональных данных.

<...

И.А. Золотовская, И.Л. Давыдкин