Изменения в системе гемостаза у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани в ранние сроки беременности

Цель исследования. Сравнение показателей коагуляционного гемостаза и фибринолиза, уровней гормонов фетоплацентарного комплекса у молодых женщин в ранние сроки беременности в зависимости от выраженности наследственных нарушений соединительной ткани и применения тромбопрофилактики.
Материал и методы. У 418 беременных с наследственными нарушениями соединительной ткани и у 313 беременных без наследственных нарушений соединительной ткани проведено изучение параметров коагуляционного гемостаза и фибринолиза, показателей гормонов фетоплацентарного комплекса и определены корреляционные взаимосвязи индексов сосудистого сопротивления в маточно-плацентарном комплексе с показателями системы гемостаза.
Результаты. Установлено, что при использовании препаратов низкомолекулярного гепарина в сочетании с дидрогестероном наблюдается улучшение параметров гормонов маточно-плацентарного комплекса у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани.
Заключение: Тромбопрофилактика и терапия дидрогестероном с ранних сроков у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани позволяет улучшить показатели маточно-плацентарного комплекса.

Внимание многих ученых сегодня привлекает изучение особенностей маточно-плацентарной гемодинамики у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани (ННСТ) [1]. Глубина вовлечения соединительной ткани в патологический процесс коллагенообразования репродуктивных органов и общие механизмы и закономерности определяют степень нарушений маточно-плацентарного комплекса. Известно, что зоной взаимного влияния считается децидуальная оболочка, которая в материнском организме посредством гормонов и рецепторов имеет тесный контакт с плодом через амниотическую полость и подлежащий миометрий. Метаболические, гормональные, иммунные процессы во время беременности обеспечиваются через сосудистую систему матери и плода, а перфузионное давление в капиллярах ворсин хориона стимулирует плацентарный ангиогенез. Патология маточно-плацентарного комплекса проявляется нарушением артериального притока крови в межворсинчатое пространство, затруднением венозного оттока крови из него и изменениями реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода (гиперкоагуляция, гиперагрегация, нарушения вязкости крови) [2, 3]. При этом носительство протромбогенных аллельных полиморфизмов у женщин с ННСТ усугубляет склонность, как к формированию тромбозов, так и к неудачам беременности [4–8]. Возникающие гемореологические нарушения характеризуются обширными кровоизлияниямим и тромбозами межворсинчатого пространства плаценты, гиповаскуляризацией ворсин, очагами фиброза и массивными отложениями кальцификатов [9, 10].

Система гемостаза с момента нидации плодного яйца перестраивается в ответ на беременность. Отмечаются процессы, способствующие прикреплению бластоцисты и последующему развитию маточно-плацентарных взаимоотношений. В результате первой (в 5 недель) и второй (8 недель беременности) волны инвазии трофобласта децидуальные сегменты спиральных артерий замещаются прорастающим в них трофобластом и формирующимся фибриноидом. К концу I триместра беременности (3-я волна инвазии) клетки трофобласта, занимающие просвет спиральных артерий, покидают его, что сопровождается значительным притоком крови к межворсинчатому пространству. Трансформированные спиральные сосуды обеспечивают улучшение перфузии плаценты и, поскольку они лишены гладкомышечных клеток, то становятся неспособными реагировать на действие сосудосуживающих факторов, и в 14–20 недель трофобласт внедряется в стенки артериальных сосудов, расположенных в миометрии. Весь процесс гестационной сосудистой перестройки спиральных артерий матки завершается к концу 20-й недели беременности, обеспечивая тем самым в первой половине беременности последующее развитие плода [1, 11].

Известно, что уровень гормонов плаценты и плода – прогестерон, эстриол, PAPP-А (ассоциированный с беременностью протеин А плазмы), β-субъединица хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), α-фетопротеин (АФП), отражает состояние не только самой плаценты и плода, но и состоятельность маточно-плацентарного кровотока. Однако ХГЧ способствует не только синтезу эстрогенов и прогестерона и влияет на функционирование желтого тела при беременности. Этот гликопротеин, наряду с PAPP-A и АФП, способствует также и торможению иммунологических реакций организма беременной путем индукции супрессорных Т-клеток, препятствуя отторжению плодного яйца. Наивысшего уровня β-ХГЧ достигает в 10 недель, после чего его концентрация уменьшается с повторным пиком в 32–34 недели [1]. Кроме того, в I триместре вневорсинчатый трофобласт, а в более поздние сроки – синцитиотрофобласт осуществляет основной синтез плацентарного лактогена (ПЛ), который способствует поддержанию желтого тела яичников при беременности и выработке им прогестерона, снижающего активность гладкой мускулатуры и стимулирующего рост матки, на фоне подавления реакции отторжения плодного яйца. При нехватке данного гормона во время беременности используются натуральные и синтетические прогестины, среди которых благоприятный эффект на метаболизм (антиандрогенный, антиминералокортикоидный) оказывает дидрогестерон [12]. «Парциальный» эффект синтетического прогестагена обусловлен взаимодействием с рецепторами других стероидных гормонов, что способствует сохранению беременности и улучшению маточно-плацентарного кровотока.

Функционирование фетоплацентарного комплекса характеризует также оценка концентрации эстриола (Е3) в сыворотке крови [13], который при беременности улучшает ток крови по сосудам матки, снижая их сопротивление. Но при этом функционирование сосудов плаценты неразрывно связано с уровнем АФП, оказывающего стимулирующее воздействие н...

Кудинова Е.Г., Момот А.П.