Изолированное повышение уровня тропонина Т после чрескожных коронарных вмешательств: клиническая значимость

Цель настоящего исследования состояла в установлении зависимости между изолированным повышением уровня тропонина Т (ТнТ) после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и отдаленными исходами у пациентов с нормальным уровнем фракции МВ креатинфосфокиназы (КФК-МВ) после процедуры. В исследование включены 124 пациента с ишемической болезнью сердца, которым проведена плановая реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ. Образцы крови для анализа маркеров некроза миокарда (ТнТ и КФК-МВ) брали перед ЧКВ, через 8 и 24 ч после операции. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=58) — без повышения уровня ТнТ после ЧКВ; 2-я группа (n=54) — с увеличение уровня ТнТ более верхней границы нормы (≥0,03 нг/мл) после ЧКВ. В ходе наблюдения оценивали первичные конечные точки в виде кардиальной смерти, нефатального инфаркта миокарда (ИМ), а также совокупный критерий, включавший наступление первого из перечисленных исходов. Кроме того, проводили оценку выживаемости через 1, 2, 3, 4 года и 5 лет. Смертельных исходов в период пребывания в стационаре в 2 группах пациентов не было. Статистически значимых различий по частоте развития нефатального ИМ (2% против 0) и комбинированного показателя случаев смерти или ИМ при повышении после процедуры уровня ТнТ не наблюдалось (2% против 0). Повышение уровня ТнТ после ЧКВ не сопровождалось увеличением числа смертельных исходов и при длительном наблюдении. В данной группе чаще диагностировали нефатальные ИМ (9,3% против 6,5%; p>0,05) и был выше суммарный риск смерти/развития ИМ (16,7% против 15,5%; p>0,05). Выживаемость пациентов с повышенным уровнем ТнТ в течение 5-летнего периода наблюдения оказалась не ниже, чем в группе сравнения.

Повреждение миокарда после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), выявляемое по повышению активности маркеров некроза миокарда, встречается достаточно часто, но в большинстве случаев является бессимптомным и не сопровождается клиническими и электрокардиографическими проявлениями ишемии. При постоянном увеличении числа пациентов с ишемической болезнью
сердца (ИБС), перенесших ЧКВ, незначительное повышение уровня фракции МВ креатинфосфокиназы (КФК-МВ) отмечается приблизительно у 20% после вмешательства [1, 2]. Остается важным вопрос о прогнозе у пациентов с повышением уровня биомаркеров после ЧКВ. Согласно результатам большинства исследований более чем пятикратное увеличение уровня КФК-МВ выше верхней границы нормы (ВГН) связано с неблагоприятными кардиологическими исходами во время пребывания
больных в стационаре и продлением его после процедур [1—4], в то время как увеличение уровня КФК-МВ в 1—5 раз выше ВГН не оказывает существенного влияния на исходы в стационаре. Данные зависимости повышения уровня КФК-МВ с долгосрочной выживаемостью являются менее последовательными. В нескольких исследованиях предполагается, что любое повышение уровня КФК-MB связано со снижением долгосрочной выживаемости, и что существует прямая корреляция
между величиной некроза миокарда и смертностью [1, 5, 6]. Напротив, другие исследователи регистрировали пороговое значение КФК-MB от 5 до 8 раз выше ВГН, которое служило прогностическим фактором долгосрочной выживаемости [2, 4, 7]. Определение различий между
постоянным и пороговым соотношением постпроцедурного некроза миокарда и долгосрочной выживаемостью имеет большое значение, поскольку обеспечивает понимание патофизиологических звеньев этой связи [8].

При значениях порогового уровня КФК-МВ от 5 до 8 раз выше ВГН можно ожидать повреждения миокарда, влияющего на выживаемость, в то время как незначительное повышение уровня КФК-МВ является маркером тяжести атеросклеротического поражения при ИБС. Будет ли прогностически неблагоприятным незначительное повышение уровня маркеров некроза миокарда, обусловливающее микроповреждение миокарда? Тропонин Т (ТнТ) является более чувствительным и специфичным,
чем КФК-МВ, маркером некроза миокарда. Зависимость между частотой и прогностическим значением изолированного повышения уровня ТнТ без повышения уровня КФК-МВ после ЧКВ изучена недостаточно.

Целью настоящего исследования явилось определение зависимости между изолированным повышением уровня ТнТ после ЧКВ и отдаленными исходами у пациентов с нормальным уровнем КФК-МВ после процедуры.

Материал и методы

В исследование включены 124 пациента с ИБС, которым провели плановую реваскуляризацию миокарда в виде ЧКВ. Все пациенты перед ангиопластикой получали ацетилсалициловую кислоту (АСК) и тиенопиридины (клопидогрел или тиклопидин). При ЧКВ использовали доступ через бедренную или лучевую артерию, вмешательство проводили по стандартному протоколу. До начала процедуры больные давали письменное информированное согласие. Образцы крови для анализа маркеров некроза миокарда (ТнТ и КФК-МВ) брали перед ЧКВ, через 8 и 24 ч после него. Количественное определение ТнТ проводили на аппарате Cardiac reader (чувствительность 0,03 нг/мл, определяемый диапазон — 0,1—2,0 нг/мл) с использованием стандартных наборов (Roche Diagnostics) в соответствии с рекомендациями производителя. Активность КФК-МВ определяли на аппарате Beckman Coulter с помощью стандартных наборов Synchron СX. Активность КФК-МВ измеряли в унифицированных единицах на литр (ед/л). Нормой считали активность КФК-МВ от 0 до 25 ед/л. Ангиографический
успех расценивали как ЧКВ с остаточным стенозом менее 20%. Инфаркт миокарда (ИМ) в период наблюдения диагностировали согласно универсальному определению ИМ ESC/ACC/AHA/WHF 2007 г. [9], используя в качестве маркера некроза миокарда повышение уровня ТнТ, превышающее принятую в данной лаборатории ВГН в сочетании с одним из следующих критериев: клиническая картина ишемии миокарда; изменения электрокардиограммы (ЭКГ), указывающие на появление ишемии миокарда (смещение сегмента ST—Т, блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологических зубцов Q на ЭКГ). ИМ п...

Акинина С.А.