Изолированный перекрут маточной трубы во время беременности

Актуальность: Изолированный перекрут маточной, или фаллопиевой, трубы встречается крайне редко – у 1 из 1 500 000 пациенток. К его возможным причинам относят аномалии строения маточных труб, параовариальные кисты, гидросальпинкс, длинный мезосальпинкс, гидатиды Морганьи. Основные клинические проявления неспецифичны: внезапно возникающие боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и учащенным мочеиспусканием. Визуализация при инструментальном исследовании затруднительна. Предпочтительным методом лечения, позволяющим сохранить орган, а значит, и фертильность пациентки, является деторсия маточной трубы, при неэффективности которой показано проведение тубэктомии.
Описание: Первобеременная пациентка на сроке гестации 35–36 недель обратилась в акушерский стационар с жалобами на боли в подвздошно-поясничной области справа. При пальпации выявлена болезненность в правой подвздошной области и слабоположительный симптом поколачивания по пояснице справа. При ультразвуковом исследовании почек обнаружена правосторонняя пиелокаликаэктазия, пациентке диагностирован гестационный пиелонефрит и проведена инфузионная, спазмолитическая и антимикробная терапия, а также дренирование правой чашечно-лоханочной системы. Учитывая сохранявшийся болевой синдром, появление симптомов раздражения брюшины и обнаружение свободной жидкости в брюшной полости, беременной произведена диагностическая лапаротомия, при которой выявлены некротические изменения правой маточной трубы на фоне ее изолированного перекрута. Выполнена тубэктомия.
Заключение: Изолированный перекрут маточной трубы – довольно редкое ургентное патологическое состояние, при котором необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, требующими экстренного вмешательства. В данном клиническом наблюдении был установлен наиболее вероятный для беременных диагноз – гестационный пиелонефрит – с проведением соответствующего лечения, оказавшегося неэффективным. Диагностическая лапаротомия была произведена отсрочено, поэтому органосохраняющее лечение в объеме деторсии было неуместным и произведено удаление некротически измененной маточной трубы.

Порядка 2–6% неотложных состояний в гинекологии занимает перекрут придатков матки, реализующийся, как правило, при наличии объемных образований яичников – функциональных кист и истинных опухолей, а также параовариальных и паратубарных кист [1, 2]. Около 25% случаев перекрута возникает во время беременности, вследствие изменения анатомического расположения придатков – их смещения кверху растущей маткой, что неизбежно приводит к гипермобильности связочного аппарата и растяжению брыжейки маточной трубы [3, 4].

Изолированный перекрут маточной, или фаллопиевой, трубы встречается крайне редко – у 1 из 1 500 000 пациенток – как правило, в репродуктивном возрасте, хотя возможен и в пременархе, и в постменопаузе [5, 6]. К его возможным причинам относят наличие различных аномалий строения маточных труб, их гипермоторику или спазм, длинный мезосальпинкс, гидатиды Морганьи; однако ведущими хирургическими «находками» являются гидросальпинкс и параовариальные кисты. Кроме того, активная перистальтика кишечника и резкие изменения положения тела также могут являться факторами риска изолированного перекрута маточной трубы [7, 8].

Основные клинические проявления неспецифичны: внезапно возникающие боли в нижних отделах живота, несколько менее интенсивные, чем при перекруте придатков, в некоторых случаях сопровождающиеся тошнотой, рвотой и учащенным мочеиспусканием. При физикальном обследовании, как правило, выявляется болезненность при пальпации передней брюшной стенки над лоном и в одной из подвздошных областей, с наличием или отсутствием перитонеальной симптоматики и повышения температуры тела [9, 10]. Визуализация при инструментальном исследовании затруднительна, а клиника, опосредующая картину острого живота, становится основанием для проведения диагностической лапароскопии [11].

Дифференциальная диагностика изолированного перекрута маточной трубы на ранних сроках беременности включает острый аппендицит, нарушенную трубную беременность и угрожающий самопроизвольный выкидыш, а на поздних сроках – разрыв матки, преждевременную отслойку плаценты, нарушение питания узлов миомы (при их наличии), острые заболевания почек и мочевыводящих путей, печеночную колику [12, 13].

При отсутствии некротических изменений моточной трубы вследствие ее изолированного перекрута показана деторсия – раскручивание трубы с восстановлением нормальной анатомии и кровоснабжения, при неэффективности которой следует выполнить тубэктомию [14, 15].

Лапароскопический доступ на сегодняшний день считается золотым стандартом диагностики и лечения острого живота, применяемым в первой половине беременности при отсутствии клиники геморрагического шока [16]. Безопасным вариантом хирургического доступа во второй половине беременности является нижнесрединная лапаротомия, позволяющая выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и решить вопрос об объеме хирургического лечения [17].

Клиническое наблюдение

Пациентка Н. 31 года, поступила в родильный дом ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» с жалобами на боли в подвздошно-поясничной области справа, которые появились накануне утром и не купировались посредством приема анальгетических препаратов. Соматический анамнез не отягощен, из перенесенных гинекологических заболеваний выявлен хронический сальпингоофорит. Настоящая беременность – первая, гестационный срок – 35–36 недель.

Состояние беременной при поступлении в стационар – средней тяжести, температура тела 36,7°С, пульс 78 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. При пальпации живота определялась болезненность в правой подвздошной области. Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима и безболезненна при ...

Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Богомазова И.М., Белоусова В.С., Григорьян И.С., Корчагина М.О.