Изучение доказательной базы использования лаппаконитина гидробромида у пациентов с фибрилляцией предсердий

Препарат лаппаконитина гидробромид (аллапинин) включен российскими экспертами в число препаратов, которые рекомендуется использовать у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) для лучшего контроля за синусовым ритмом. Кроме того, лаппаконитин фигурирует в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Однако эксперты Европейского общества кардиологов не упоминают лаппаконитин в своих руководствах. Цель настоящего обзора состоит в том, чтобы изучить доказательную базу использования лаппаконитина и понять причину несоответствия российских и европейских рекомендаций. Изучение результатов клинических исследований показало, что лаппаконитина гидробромид у пациентов с ФП изучался в очень небольших открытых исследованиях. Не было ни одного проспективного исследования, в котором препарат принимали бы более 100 пациентов. Всего более чем за 25 лет существования препарата на рынке чуть более 400 пациентов принимали лаппаконитин в клинических исследованиях. Проведено только одно исследование, обозначенное как рандомизированное, но в нем участвовали только мужчины моложе 60 лет, число пациентов было малым, а лаппаконитин сравнивался с хинидином, который в настоящее время ­
с целью удержания синусового ритма не используется. Еще одно исследование, на которое ссылается текст российских руководств ­
по лечению ФП, вообще не ставило своей целью сравнивать антиаритмическую активность препаратов. Более того, эффективность лаппаконитина в нем была ниже некоторых других антиаритмиков. Резюмируя клинические исследования, посвященные изучению антиаритмической эффективности лаппаконитина для удержания синусового ритма у пациентов с ФП, следует отметить, что методика их проведения, а также результаты, которые в них представлены, не дают достаточно убедительных оснований для использования препарата в клинической практике. Создается впечатление, что до проведения дополнительных крупных рандомизированных исследований лаппаконитина гидробромид (аллапинин) следует исключить из руководств по лечению ФП и ­
из перечня ЖНВЛП.

В своей повседневной клинической практике российские врачи нередко используют препарат лаппаконитина гидробромид (аллапинин) для удержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП).­

Этот препарат, разработанный в СССР в конце 70-х г. ХХ века,­ представляет собой бромистоводородную соль алкалоида лаппаконитина, получаемого из растительного сырья. ­

По данным С.Г. Канорского и соавт., в начале 90-х г. ХХ века лаппаконитин в сочетании с соталолом или амиодароном получали 45% пациентов с ФП, а спустя 15 лет — 59% [1]. По нашим данным, среди пациентов с ФП, поступающих в городскую клиническую больницу №29 г. Москвы, частота применения лаппаконитина при ФП в настоящее время составляет около 25%.

Вместе с тем в вопросе о необходимости использования этого препарата существует неоднозначность. Препарат ­не упоминается в руководстве Европейского общества кардиологов (ЕОК) по лечению ФП [2], а в Российских национальных рекомендациях по лечению ФП [3] лаппаконитина гидробромид предлагается использовать в нескольких случаях. Во-первых, лаппаконитин наряду с амиодароном, флекаинидом, ибутилидом, соталолом рекомендован «перед выполнением электрической кардиоверсии для повышения ее эффективности и предупреждения рецидивов ФП» (класс IIa C). Во-вторых, возможность использования лаппаконитина следует рассмотреть «у больных без серьезного структурного заболевания сердца для удержания синусового ритма» (класс IIa C).

Вместе с тем несмотря на довольно высокий класс рекомендаций, присвоенных препарату в российском руководстве, авторы отмечают, что данные о его высокой эффективности получены ­в «сравнительно немногочисленных нерандомизированных исследованиях». Однако при этом лаппаконитина гидробромид входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), в том числе в последний, утвержденный распоряжением правительства РФ на 2014 г. [4].

Таким образом, остается окончательно неясной доказательная база для использования препарата лаппаконитин ­в клинической практике, особенно с учетом его отсутствия ­в рекомендациях ЕОК.

Цель этого обзора состоит в изучении доказательной базы использования препарата лаппаконитина гидробромид ­у пациентов с ФП и в попытке понять причину несоответствия российских и европейских клинических руководств.

Поиск материалов, посвященных изучению применения лаппаконитина у пациентов с ФП, проводился в сети Интернет в поисковых системах по запросам «аллапинин», «лаппаконитина гидробромид», на сайте Национальной медицинской библиотеки национального института сердца США (ресурс Pubmed.gov), а также по ссылкам, относящимся к лаппаконитину, приведенным в тексте российских руководств по лечению ФП. Кроме того, поиск проводился на сайте www.allapinin.ru, поддерживаемом производителем препарата.

Результаты поиска на сайте Национальной медицинской библиотеки Национального института сердца США. В ресурсе Pubmed.gov. по запросу «allapinin» было найдено 55 материалов, по запросу «lappaconitine» — 71 материал, а по запросу «lappaconitine hydrobromide» — 11. Большинство найденных материалов представляет собой отчеты об изучении фармакокинетики и фармакодинамики, механизма действия лаппаконитина гидробромида, а также­ о воздействии этого антиаритмического препарата IС класса на желудочковые аритмии. В этом списке обнаружено всего 3 работы, посвященных изучению действия лаппаконитина при ФП. Одна из них была посвящена изучению механизма антиаритмического действия препарата при ФП [5], вторая являлась обзором исследований препарата при различных нарушениях ритма, включая ФП [6], ­в третьей были представлены результаты клинического исследования. Надо отметить, что эта работа [7] также носила экспериментальный характер. В ней проверялась эффективность воздействия различных антиаритмических препаратов (аллапинин, этацизин, ритмилен, хинидин, пропранолол и финоптин) как в виде монотерапии, так и в комбинациях при ФП, вызванной чреспищеводной электрокардиостимуляцией, у 44 пациентов. Как указывалось авторами в заключении, полученные данные способствовали выбору алгоритма для предупреждения пароксизмов ФП.

История изучения лаппаконитина гидробромида при ФП. Изучение препарата началось в 80-е гг. прошлого века, ­и не все оригинальные данные о тех работах доступны сейчас.­

Поэтому важным источником информации о тех ранних работах стал обзор, доступный на сайте www.allapinin.ru [8].­

Работы по изучению лаппаконитина начались в 1983 г. ­в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. Препарат использовали у 78 пациентов (из них у 19 была пароксизмальная, у 3 — постоянная ФП), изучая его фармакодинамику и эффективность при различных нарушениях ритма сердца. Изучали возможности лаппаконитина купировать аритмию. ­

У пациентов с пароксизмальной ФП внутривенное введение 30 мг­ препарата устраняло аритмию через 90 мин только у 9 (47%) пациентов, из-за чего был сделан вывод, что «аллапинин как средство купирования пароксизмальной мерц...

Эрлих А.Д.