Извитость пупочного канатика новорожденного

Представлено описание клинического наблюдения антенатальной гибели плода в результате внутриутробной гипоксии, обусловленной перекрутом гиперизвитой пуповины. Приведены данные литературы о причинах развития и клиническом значении различной степени извитости пуповины.

Первое описание извитости пупочного канатика, по мнению H.W. Edmonds [15], было выполнено Berengarius в 1521 г. Наряду с этим долгое время данная особенность строения пуповины не привлекала к себе внимания специалистов. Как заметил в 1967 г. N.J. Eastman [14], «наличие извитости пуповины не имеет никакого практического значения». Однако в дальнейшем, по мере совершенствования ультразвукового исследования (УЗИ) беременных, появилась возможность пренатальной диагностики аномалий пуповины и, соответственно, возрос интерес исследователей к проблеме ее извитости.

Считается, что формирование витков начинается примерно на 8–9 нед внутриутробного развития
[12], то есть в то время, когда отношение объема амниотической жидкости к размеру плода максимальное и плод имеет возможность свободно вращаться вокруг неподвижной плаценты. Число
витков практически не изменяется или незначительно возрастает по мере увеличения срока гестации. Во II и III триместрах формирование завитков минимально из-за ограничения подвижности плода [21]. При этом увеличение длины пуповины ведет не к возрастанию числа витков, а к повышению расстояния между ними. Общее число витков может достигать 40, однако описаны наблюдения
пуповины с 380 витками [2]. Наряду с этим корреляций между степенью извитости и объемом
Вартонова студня не установлено [19].

Направление витков пуповины определяется следующим образом: если витки направлены сверху слева вниз вправо при вертикальном положении пуповины (в виде левой части латинской буквы «V»), такая извитость считается левой или идущей против часовой стрелки. Если витки идут сверху справа вниз налево (правая часть латинской буквы «V»), то речь идет о правой извитости по часовой стрелке (рис. 1).

Закручивание пуповины влево, т.е. против часовой стрелки, встречается в 7 раз чаще. В то же время R.V. Lacro и соавт. [20] не выявили связи между направлением витков пуповины и тем, являются ли плод и мать правшами или левшами. При этом авторы показали, что пупочные канатики у близнецов могут быть закручены как в одну, так и в разные стороны, а степень извитости и число витков пуповины у них меньше по сравнению с одноплодной беременностью. Даже у монозиготных близнецов направление
закручивания пуповины может быть различным. Интересным является и тот факт, что в некоторых наблюдениях отмечалось одновременное закручивание пуповины в разных направлениях. Однако следует подчеркнуть, что направление извитости не имеет клинического значения.

При изучении 5 тыс. последов закручивание пуповины против часовой стрелки было выявлено в 79% наблюдений, при этом соотношение между закрученными против и по часовой стрелке пуповинами составило 3,7/1,0. В наблюдениях двоен пупочные канатики, закрученные против часовой стрелки, встречались в 61%, тогда как сочетание извитости по/против часовой стрелки было выявлено в 26% [3]. В отличие от предыдущих исследователей [20], W. Blackburn и соавт. [3] обнаружили совпадение в направлении закручивания пуповины у всех близнецов. В наблюдениях единственной артерии пуповины соотношение между извитостью по и против часовой стрелки составило 1,0/1,5 [2].

Точные причины формирования извитости пуповины не установлены. Ранее исследователи [30] полагали, что извитость пуповины может быть связана с вращением Земли, вследствие чего различные направления завитков возникают аналогично разным направлениям закручивания воды в водостоке в северном и южном полушариях. Однако впоследствии было установлено отсутствие различий между направлением закручивания пуповины в разных полушариях земного шара [2].

В настоящее время большинство исследователей считают, что закручивание пуповины является результатом двигательной активности плода, а отсутствие закручивания может свидетельствовать о снижении этой активности или нарушениях со стороны ЦНС. Извитость пуповины, видимо, также связана с гемодинамическими факторами и, прежде всего, с разницей давления в пупочных артериях различного диаметра (этим объясняют гиперизвитость пуповины у близнеца-реципиента при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии) и некоторыми анатомическими особенностями, в частности наличием мышцы Роаха [5, 8, 29]. По данным J. Rana и соавт. ...

Павлов К.А., Дубова Е.А., Полянчикова О.Л., Щеголев А.И.