Извитость пуповины: определение, классификация, клиническое значение

Нормальное развитие пуповины, включающее в себя извитой спиралевидный вид и ход ее сосудов, лежит в основе оптимального плацентарно-плодного кровотока. В статье представлен анализ данных литературы о причинах развития и клиническом значении степени извитости пуповины. Для количественной оценки степени извитости сосудов пуповины используется метод определения индекса ее извитости путем деления числа полных витков сосудов пуповины на общую длину пуповины в сантиметрах при ультразвуковом исследовании беременной и / или макроскопическом изучении плаценты сразу после родов. В нормальной пуповине 1 виток приходится на 5 см или 0,2 витка на 1 см. Пуповины с индексом извитости менее 0,07 витков/см расцениваются как гипоизвитые, а с индексом извитости более 0,30 витков/см – как гиперизвитые. Наличие пуповины с ненормальными показателями извитости (гипоизвитой или гиперизвитой) сочетается с различными нарушениями течения беременности и развития плода: с окрашиванием околоплодных вод меконием, маловодием, задержкой роста плода, дистрессом плода, преждевременной отслойкой плаценты, преждевременными родами, низкой оценкой новорожденного по шкале Апгар, низким пондеральным индексом, а также более высоким уровнем перинатальной смерти.

Пуповина, равно как и плацента, закономерно рассматривается в качестве основной структуры, обеспечивающей нормальное развитие беременности и плода [1]. Именно сосуды пуповины обеспечивают все виды обмена между матерью и плодом. Нормальная пуповина содержит три кровеносных сосуда (две пуповинные артерии и одну непарную пуповинную вену), окруженных достаточным слоем вартонова студня, обеспечивающего их защиту [2]. Дополнительным фактором защиты адекватного кровотока считается спиралевидный ход кровеносных сосудов и самой пуповины. Подобное спиралевидное строение и сосудов, и пуповины считается характерной особенностью человеческой пуповины, способствующей большей гибкости и препятствующей ее сдавлению и скручиванию, не зависимо от эластических свойств тканей [3]. Кроме того, спиралевидный характер пуповинных сосудов участвует в регуляции кровотока между плодом и матерью [4].

По данным литературы [5], первое описание извитого характера сосудов пуповины было сделано Berengarius в 1521 году. В 1954 году H.W. Edmonds [6] первым достаточно подробно изучил ход сосудов пуповины и предложил количественную оценку степени ее извитости путем деления числа витков на общую длину пуповины в сантиметрах, назвав ее индексом скручивания («The index of twist»). Он также предложил указывать индекс в положительных или отрицательных значениях при ходе витков по часовой стрелке или против часовой стрелки, соответственно. В дальнейшем T.H. Strong с соавт. [7] несколько упростили определение (Strong et al simplified by eliminating these directional scores) и предложили термин индекс извитости пуповины (ИИП) («The Umbilical Coiling Index»).

В настоящее время для количественной оценки степени извитости сосудов и, соответственно, самой пуповины используется стандартный метод определения ИИП путем деления числа полных витков сосудов пуповины на общую длину пуповины в сантиметрах при ультразвуковом исследовании (УЗИ) беременной и / или макроскопическом изучении плаценты сразу после родов. Считается, что в нормальной пуповине 1 виток приходится на 5 см или, соответственно, 0,2 витка на 1 см. Справедливости ради, следует добавить, что Y. Ohno с соавт. [8] установили, что рассчитанные значения ИИП несколько отличаются в зависимости от того, считаются ли витки пуповинной вены, или пуповинной артерии. По данным литературы [9], большинство исследователей оценивает витки непарной пуповинной вены.

Кроме того, в 2013 году L.M. Ernst с соавт. [10] предложили выделять 4 формы извитости пуповины, в зависимости от степени выраженности витков (рис.1):

• волнистая – при наличии витков в виде серпантина или неплотной S-образной формы;
• веревчатая – с прямыми контурами витков и без значительных углублений между ними;
• сегментированная – с наличием между витками углублений менее 50% диаметра пуповины;
• связанная – при наличии между витками углублений более 50% диаметра пуповины.

Подобное предложение, несомненно, позволяет более четко характеризовать извитость пуповины. Однако данное предложение, а также сама классификация, не нашли широкого применения в клинической практике. При этом, во время исследования плаценты почти все исследователи определяют направление витков пуповины, которое определяют при вертикальном ее положении. Если витки направлены сверху слева вниз вправо (в виде левой части латинской буквы «V»), такая извитость считается левой или идущей против часовой стрелки. Если витки идут сверху справа вниз налево (правая часть латинской буквы «V»), то речь идет о правой извитости или по часовой стрелке [11, 12].

Установлено, что спиралевидный ход сосудов пуповины можно наблюдать уже через 28 дней после зачатия и достаточно четко визуализировать с 7 недели у 95% эмбрионов [11].

Как мы уже указывали, ИИП отражает отношение количества полных витков сосудов к общей длине пуповины. К сожалению, в литературе приводятся различные средние значения ИИП (табл. 1), что, видимо, связано с различными методами его определения, сроком гестации, количеством исследованных наблюдений, гестационной патологией.

Точные причины вида и степени извитости пуповины, к сожалению, не известны. Большинство исследователей указывают, что формирование спиралевидного хода сосудов обусловлено множеством факторов, в частности, различиями в темпе роста пуповины и ее сосудов, особенностями раз...

Щеголев А.И., Туманова У.Н., Ляпин В.М.