Железодефицит в кардиологии – новый подход к старой проблеме?

В последние годы появляется все больше научных работ, посвященных диагностике и лечению железодефицита вне зависимости от наличия анемии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В кардиологическую практику этот подход пришел из области нефрологии, т. к. многие диагностические и лечебные подходы к анемии и/или железодефициту изучались у больных хронической почечной недостаточностью и зачастую сопутствующей хронической сердечной недостаточностью. Результатом последних исследований, освещенных в данном обзоре, стала постановка вопроса о признании железодефицита независимым фактором риска ухудшения прогноза больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и, соответственно, не зависимой от анемии терапевтической мишенью.

Дефицит железа (ДЖ) достаточно часто встречается среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Так, например, недавно показана распространенность ДЖ у 10 % больных
ишемической болезнью сердца (ИБС) [1] и у 37 % больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [2].

Современный подход оценки взаимосвязи изменения биохимического показателя с каким-либо заболеванием предполагает в первую очередь изучение следующих факторов:
• изменения прогноза заболевания в зависимости от изменения показателя;
• возможных патогенетических механизмов действия;
• точных критериев пороговых значений показателя;
• эффекта лечебных мероприятий по изменению уровня показателя.

Ухудшает ли прогноз пациента с ССз наличие ЖД вне зависимости от наличия анемии?

Факты ухудшения течения различных ССЗ на фоне анемии широко известны. Так, например, показано,
что анемия является фактором риска высокой смертности при остром коронарном синдроме [3] и ХСН [4, 5] (рис. 1).

В связи с этим необходимо отметить, что для хронической ИБС в нескольких крупных исследованиях не выявлено влияния анемии на смертность и другие исходы при длительном наблюдении [6], однако в подгруппах пациентов с хронической болезнью почек и/или сахарным диабетом негативный
эффект наличия анемии четко прослеживается [7].

Если мы обратимся к вопросу прогностического влияния ДЖ, то можем проследить эволюцию взглядов от ранних исследований [8], в которых обсуждалась защитная роль недостатка железа относительно ИБС, до современных хорошо спланированных исследований, демонстрирующих отрицательное влияние снижения уровня железа на прогноз как при ХСН [2], так и у пациентов с ИБС и предстоящим аортокоронарным шунтированием [9]. В исследованиях 1980–1990-х гг. постулировалась связь высокой частоты ИБС и ее осложнений с наличием запасов железа в организме, которые у мужчин увеличиваются сразу после пубертатного возраста [10], а у женщин – только после менопаузы [11], а также наличие железо-индуцированного оксидативного стресса, приводящего к эндотелиальной дисфункции [12].

Следует отметить, что большинство исследований данного периода выполнено на недостаточном методологическом уровне с позиций современной доказательной медицины. Это послужило поводом к проведению новых, хорошо спланированных поисковых работ, показавших отрицательное влияние ДЖ на прогноз ССЗ вне зависимости от наличия или отсутствия анемии.

Одним из самых интересных исследований, проведенных на данную тему, является проспективное наблюдение 546 пациентов с ХСН в течение 3 лет (рис. 2) [2]. Группа пациентов с ДЖ показала значительно меньшую выживаемость по сравнению с пациентами с нормальным уровнем железа вне зависимости от наличия анемии, причем особую ценность этому исследованию придает тот факт, что у пациентов без анемии в 32 % случаев регистрировался ДЖ.

Какова роль железа в патогенезе ССз?

Железо играет основную роль в транспортировке кислорода (гемоглобин), накопления кислорода (миоглобин), окислительного метаболизма (в составе окислительных ферментов дыхательной цепи), а также участвует в синтезе и деградации липидов, углеводов, ДНК, РНК, коллагена, тирозина и
катехоламинов [13–15].

С учетом данных фактов можно констатировать, что наличие железа абсолютно необходимо для поддержания процессов выр...

Ф.Ю. Копылов