Железодефицитная анемия: актуальные аспекты диагностики и лечения в реальной клинической практике терапевта

15.03.2019
245

1 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 2 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Анемии – группа заболеваний, характеризующихся уменьшением количества циркулирующих эритроцитов и(или) гемоглобина в единице объема крови ниже нормального для данного возраста и пола. Чаще (80–95% всех анемий) в реальной клинической практике терапевта встречается хроническая железодефицитная анемия (ЖДА). Часто при обсуждении различных аспектов диагностики и лечения ЖДА можно столкнуться с позицией, что про ЖДА все давно и хорошо известно. Однако в реальной клинической практике в силу разных причин забываются подводные камни, рифы и мели, недооценка которых может привнести определенные сложности в диагностику и лечение. В представленном обзоре обсуждаются наиболее значимые аспекты диагностики и лечения ЖДА.

Анемии – группа заболеваний, характеризующихся уменьшением количества циркулирующих эритроцитов и(или) гемоглобина (Hb) в единице объема крови ниже нормального для данного возраста и пола.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, критерием анемии для детей является снижение концентрации Hb до уровня менее 110 г/л, для женщин – менее 120 г/л (во время беременности – менее 110 г/л) и для мужчин – менее 130 г/л. По степени тяжести различают анемию легкую (уровень Hb крови выше 90 г/л), средней тяжести (Hb 70–89 г/л) и тяжелую (Hb менее 70 г/л) [1].

В реальной клинической практике терапевта чаще всего (80–95% всех случаев анемии) встречается хроническая железодефицитная анемия (ЖДА) – болезненное состояние, обусловленное нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа. В МКБ-10 соответствует рубрике D50 – Железодефицитная анемия.

По данным ВОЗ, ЖДА по всему миру имеется более чем у 2 млрд человек, большая часть из которых – женщины и дети. В развитых странах Европы и на территории России около 12% женщин фертильного возраста страдают ЖДА, а скрытый дефицит железа наблюдается почти у половины данной категории женщин [1–5]. Дети заболевают реже взрослых [6].

Наиболее часто с проблемой ЖДА встречаются в своей практике терапевт, врач общей практики (семейный врач), гематолог и акушер–гинеколог. В соответствии со стандартами в компетенции данных специалистов входит выявление ЖДА на основании данных клинической симптоматики и картины периферической крови, разработка программы диагностических и лечебных мероприятий, обоснование программы профилактических мероприятий у больных с ЖДА с учетом наличия факторов риска ее рецидива.

Часто при обсуждении различных аспектов диагностики и лечения ЖДА можно столкнуться с позицией, что про это заболевание «все давно и хорошо известно». Однако проблема ЖДА по-прежнему сохраняет свою актуальность хотя бы потому, что в реальной клинической практике в силу разных причин нередко забываются подводные камни, рифы и мели, недооценка которых может привнести определенные сложности в диагностику и лечение.

Ниже приведем наиболее значимые, на наш взгляд, аспекты диагностики и лечения ЖДА.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЖДА

Все анемии являются вторичными и обычно представляют собой проявление основного заболевания. Наличие анемии всегда указывает на какое-то расстройство в организме. Поэтому, даже ставя на первое место в диагнозе ЖДА, следует помнить о необходимости поиска ее этиологии.

Известно, что основными причинами развития ЖДА являются:

  • хронические кровопотери различной локализации: маточные (обильные менструации, дисфункциональные маточные кровотечения), желудочно-кишечные (при рефлюкс-эзофагите, эрозивно-язвенных заболеваниях желудка, опухолях желудка и толстой кишки, болезни Крона, язвенном колите, гельминтозах, дивертикулитах, кровоточащем геморрое), носовые, почечные (при гломерулонефрите, мочекаменной болезни, опухолях), десневые, в замкнутые полости и ткани (изолированный легочный гемосидероз, внематочный эндометриоз);
  • повышенная потребность в железе: беременность, лактация; интенсивный рост в пубертатный период; преклимактерический период; при лечении макроцитарной (В12-дефицитной) анемии витамином В12;
  • алиментарная недостаточность. Недостаточное поступление железа с пищей (например, при голодании, вегетарианстве и веганстве) в основном за счет нехватки мясных продуктов не восполняет его потери вследствие разрушения эритроцитов;
  • нарушение всасывания железа: энтериты различного генеза; синдром мальабсорбции; послеоперационные состояния (резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки, резекция тонкой кишки), прием лекарственных препаратов, угнетающих всасывание железа; поступление с пищей продуктов с высоким содержанием фитатов или фенольных соединений;
  • нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).

Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития ЖДА, делает проблему их дифференциальной диагностики междисциплинарной, что требует от врачей различных специальностей квалифицированного умения и навыков выявления причины анемии [7, 8].

ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЖДА

Наиболее уязвимыми для анемии считаются три группы населения: дети дошкольного возраста (0–5 лет); беременные женщины; женщины детородного возраста (15–50 лет) [9]. В РФ заболеваемость этих категорий населения выглядит следующим образом (в долях от всех случаев выявленной анемии): 26,5% – дети дошкольного возраста, 20,8% – беременные женщины и 19,8% – женщины детородного возраста. В рейтинге ВОЗ по распространенности анемии Россия отнесена к странам, где имеются значительные проблемы общественного здравоохранения (20–39,9% населения страдают анемией), что предполагает обязательное выполнение рекомендаций ВОЗ с целью снижения глобальных рисков заболеваемости и смертности [10, 11].

В условиях реформирования первичной медико-санитарной помощи в диагностике и лечении анемии у детей ведущая роль отводится...

Список литературы

  1. Iron deficiency anemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. UNICEF, United Nations University, WHO. Geneva: World Health Organization, 2001. URL: https://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/ WHO_NHD_01.3/en/
  2. Серов В.Н., Шаповаленко C.A, Флакс Г.А., Царюк А.В. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у женщин в различные периоды жизни. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006; 2. URL: http://ag-info.ru/files/jroag/2006-2/jroag-06-02-15.pdf
  3. Чилова Р.А., Мурашко А.В., Вечорко В.И. и соавт. Профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и кормящих женщин. РМЖ. 2017; 15: 1092–1095
  4. Johnson–Wimbley T.D., Graham D.Y. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century. Therap. Adv. Gastroenterol. 2011; 4 (3): 177–84.
  5. Трухан Д.И. Железодефицитная анемия: актуальные вопросы диагностики и профилактики на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Фарматека. 2018; 13: 84–90. DOI: https: //dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.13.84-90
  6. Тарасова И.С. Железодефицитная анемия у детей и подростков. Вопросы современной педиатрии. 2011; 2: 40-48.
  7. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Внутренние болезни. Т. 2. Новокузнецк: ООО «Полиграфист». 2015. 239 с.
  8. Трухан Д.И., Викторова И.А. Нефрология. Эндокринология. Гематология. СПб.: СпецЛит, 2017. 253 с.
  9. WHO. The global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health Organization; 2015. URL: https://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/global_ prevalence_anaemia_2011/en/
  10. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005: WHO global database on anaemia. Geneva, World Health Organization, 2008. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/43894
  11. Стуклов Н.И., Митченкова А.А. Анемия и дефицит железа. глобальные проблемы и алгоритмы решений. Терапия. 2018; 6: 147–155. Doi: https: //dx.doi.org/10.18565/.
  12. Zacharski L.R., Ornstein D.L., Woloshin S., Schwartz L.M. Association of age, sex and race with body iron stores in adults: analysis of NHANES III data. Am Heart J. 2000 Jul; 140(1): 98–104.
  13. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Железодефицитная анемия: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики. Гинекология. 2013; 5: 95–99.
  14. Серов В.Н., Дубровина Н.В., Балушкина А.А. Железодефицитная анемия в гинекологической практике: основные принципы лечения. Русский медицинский журнал. 2011; 1. Электронный ресурс: URL: http://rmj.ru/articles_7480.htm
  15. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Алгоритм диагностики и лечения железодефицитных состояний у гинекологических больных. Фарматека. 2012; 12: 72–78.
  16. Напалков Д.А., Панферов А.С. Анемии у женщин: что нужно знать интернистам? Фарматека. 2012; 4: 37–41.
  17. Лузина Е.В., Ларева Н.В. Анемия и заболевания желудочно-кишечного тракта. Терапевтический архив.2013; 4: 102–105.
  18. Трухан Д.И., Никоненко В.А. Дифференциальный диагноз крови в стуле. Точное обследование – залог успешного лечения. Стационарозамещающие технологии: амбулаторная хирургия. 2016; 3–4 (63–64): 36–43.
  19. Трухан Д.И. Кровь в стуле: вопросы дифференциальной диагностики. Справочник поликлинического врача. 2016; 6: 38–42.
  20. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Дифференциальный диагноз основных гастроэнтерологических синдромов и симптомов. М.: Практическая медицина. 2016. 168 с.
  21. Peña-Rosas J.P., De-Regil L.M., Garcia-Casal M.N., Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 22; 7: CD004736. doi: 10.1002/14651858.CD004736.pub5.
  22. Froessler B., Collingwood J., Hodyl N.A., Dekker G. Intravenous ferric carboxymaltose for anaemia in pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Mar 25; 14: 115. doi: 10.1186/1471-2393-14-115.
  23. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность. Клиническая лекция. Consilium medicum. Гинекология. 2004; 4(6). Электронный ресурс: URL: http://old.con-med.ru/gynaecology/article/7631/
  24. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Железодефицитная анемия: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики. Гинекология. 2013; 5: 95–99.
  25. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Клиника, диагностика и лечение основных эндокринных и гематологических заболеваний. Учеб. пособие. Новокузнецк: ООО «Полиграфист». 2015. 119 с.
  26. Ломова Н.А., Дубровина Н.В., Кан Н.Е. и др. Быстрая коррекция дефицита железа у беременных: обзор современных возможностей. РМЖ. 2017; 2: 121–124.
  27. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии. 2014. URL: nodgo.org/sites/default/files/ФКР по диагностике и лечению железодефицитной анемии.pdf
  28. Дворецкий Л.И. Железодефицитная анемия в реальной клинической практике. Фарматека. 2012; 2: 78–84.
  29. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Болезни сердечно-сосудистой системы: клиника, диагностика и лечение. СПб: СпецЛит. 2016. 319 с.
  30. Банадыга Н.В., Рогальская Я.В., Рогальский И.О. Влияние железодефицитной анемии у детей на формирование системного иммунитета. Современная педиатрия. 2014; 3: 40.
  31. Banadyha N.V. Contemporary view on the nature of deficient states in early age children. Запорожский медицинский журнал. 2017; 2(101): 181–85.
  32. Ершова А.К. Этиология, патогенез и лечение железодефицитной анемии. Русский медицинский журнал. 2011; 12: 790–793.
  33. Дворецкий Л.И. Анемия у больных хронической обструктивной болезнью легких: коморбидность или системное проявление? Пульмонология. 2012; 2: 5–11.
  34. Провоторов В.М., Авдеева С.А. Анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Клиническая медицина. 2012; 3: 55–58.
  35. Струтынский А.В. Железодефицитные анемии в практике врача-терапевта: диагностика и лечение. Фарматека. 2012; 13: 67–73.
  36. Дворецкий Л.И., Дятлов Н.В. Кардиологический больной с анемией. Фарматека. 2013; 6: 22–31.
  37. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Общество специалистов по сердечной недостаточности. Российское кардиологическое общество. 2016. URL: http://ossn.ru/upload/medialibrary/003/97_30012017.pdf
  38. Muñoz M., Acheson A.G., Auerbach M. et al. International consensus statement on the perioperative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017 Feb; 72(2): 233–47.
  39. Khalafallah A.A., Dennis A.E., Ogden K. et al. Three-year follow-up of a randomized clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy. BMJ Open. 2012; 18: 2–5.
  40. Cantor A.G., Bougatsos C., Dana T. et al. Routine iron supplementation and screening for iron deficiency anemia in pregnancy: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015; 162: 566–76.
  41. Tayupova I.M. To the question of rational nutrition, micronutrient status correction, prevention and treatment of iron deficiency in pregnancy. Vopr Pitan. 2015; 84(2): 25–33.
  42. Breymann C., Milman N., Mezzacasa A., Bernard R., Dudenhausen J. Ferric carboxymaltose vs oral iron in the treatment of pregnant women with iron deficiency anemia: an international, open-label, randomized controlled trial (FER-ASAP). J Perinat Med. 2016 Jun 8. pii: /j/jpmeahead-of-print/jpm-2016-0050/ jpm-2016-0050.xml. doi: 10.1515/jpm-2016-0050.
  43. Froessler B., Collingwood J., Hodyl N.A., Dekker G. Intravenous ferric carboxymaltose for anaemia in pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth, 2014, 14: 115.
  44. Вавина О.В., Пучко Т.К., Умралиева М.А. Железодефицитная анемия у беременных и ее коррекция. Медицинский совет. 2018; 13: 26–30.
  45. Derzsiová K., Mydlík M., Boldizsár J., Hríbiková M., Petrovicová J. Oral administration of iron with vitamin C in haemodialyzed patients. Vnitr Lek. 2001 Apr; 47(4): 210–14.
  46. Chrobák L. Microcytic and hypochromic anemias. Vnitr Lek. 2001 Mar; 47(3):166–74.
  47. Mydlík M., Derzsiová K., Boldizsár J., Hríbiková M., Petrovicová J. Oral use of iron with vitamin C in hemodialyzed patients. J Ren Nutr. 2003 Jan; 13(1): 47–51.
  48. Krochmalczyk D., Piotrowska M., Skotnicki A.B. Iron deficiency anaemia in population of Polish patients--results of epidemiological screening study. Pol Merkur Lekarski. 2005 Feb; 18 (104): 184–88.
  49. Bozhinova S. Treatment of iron deficiency anaemia in pregnant, puerperal and gynaecological patients different drugs, different approaches. Akush Ginekol (Sofiia). 2005; 44(4): 46–50.
  50. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Муратов И.Р. Особенности течения беременности и родов при железодефицитной анемии. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 3: С. 14–18.
  51. Лечение манифестного дефицита железа у беременных и родильниц. Медицинская технология. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Разрешение Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Серия АА 0000151, ФС № 2010/003 от 18 января 2010 г.
  52. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Тютюнник В.Л., Якунина Н.А., Подымова А.А. Эффективность терапии латентного дефицита железа у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2011, 10(5): 26–30.
  53. Савченко Т.Н., Агаева М.И., Дергачева И.А. Анемия и беременность. РМЖ. Мать и дитя. 2016; 15: 971–975.
  54. Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Ломова Н.А., Докуева Р.С.Э. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Медицинский совет. 2017; 13: 58–62.
  55. Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. Сравнительная эффективность железосодержащих препаратов у больных железодефицитной анемией. Репродуктивное здоровье Восточная Европа. 2011; 3(15): 117–127.
  56. Дубинская Е., Барабанова О., Довлетханова Э., Лаптева Н. Послеоперационная антианемическая терапия у больных с доброкачественной патологией полости матки. Врач. 2011;11: 61–64.
  57. Карпова М.В., Зайцева Г.А., Куликова М.М., Тарасова Л.Н., Вершинина О.А. Оценка эффективности препарата сорбифер дурулес для коррекции нарушений обмена железа у доноров. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2009; 4(27): 81–83.
  58. Воробьев П.А., Аксюк З.Н., Горохова С.Г. Сорбифер дурулес в терапии железодефицитной анемии в гериатрической практике. Клиническая геронтология. 2000; 1: 7–12.
  59. Федорук А.В., Воробьев П.А., Некрасова Н.И., Доркина А.А. Анализ врачебной практики ведения больных железодефицитной анемией в различных возрастных группах. Клиническая геронтология. 2005; 19: 8–14.
  60. Коптлеуова А.С. Эффективность препарата «Сорбифер дурулес» при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Медицинский журнал Западного Казахстана. 2012; 3(35): 169–170.
  61. Белоусова Н.С., Ильина С.А., Черногорюк Г.Э., Тюкалова Л.И. Влияние коррекции показателей обмена железа и эритрона при железодефицитных анемиях легкой степени на клинические проявления ишемической болезни сердца. Клиническая медицина. 2012; 1: 41–46.
  62. Будневский А.В., Провоторов В.М., Ульянова М.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и анемия: клинические проявления и тактика лечения. Клиническая медицина. 2016; 9: 677–683.
  63. Бапаева М.К. Ферротерапия: изучение фармакоэкономических параметров у пациентов с железодефицитной анемией. Известия ВУЗов (Кыргызстан). 2008; 5–6: 297–300.
  64. Бапаева М.К. Возможности объективизации выбора ферропрепаратов у беременных, страдающих железодефицитной анемией. Наука и новые технологии. 2009; 1–2: 34–38.
  65. Грибкова И.В., Холовня-Волоскова М.Э., Полякова К.И. и др. Фармакоэкономический анализ применения пероральных препаратов железа для лечения и профилактики. Акушерство и гинекология. 2018; 3: 138–144.
  66. Грибкова И.В., Полякова К.И., Степанова В.Н. и др. Сравнительный фармакоэкономический анализ препарата сорбифер дурулес и препаратов трехвалентного железа для лечения и профилактики железодефицитной анемии беременных. Фармакоэкономика: теория и практика. 2018; 1: 44.

Об авторах / Для корреспонденции

Дмитрий Иванович Трухан, д.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru
Георгий Леонидович Юренев, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава Росси
Наталья Андреевна Чусова, студентка 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь