Железодефицитная анемия на амбулаторном этапе

На основании клинических примеров в статье раскрыты этиология, классификация, клиника, принципы диагностики и лечения железодефицитной анемии, являющейся независимым фактором риска инфаркта миокарда и госпитальной летальности для мужчин и серьезных сердечно-сосудистых осложнений для мужчин и женщин.

Снижение уровня гемоглобина (Hb) регистрируется практически у каждого третьего жителя планеты. При этом анемия не только влияет на качество жизни, но и обусловливает неблагоприятный прогноз для пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями. Анемия наиболее часто ассоциирована с хроническими заболеваниями, за исключением острых постгеморрагических анемий, а потому служит прерогативой ведения для амбулаторного этапа. Однодневный скрининг пациентов, обратившихся в поликлинику к участковому терапевту в связи с различными причинами, позволил выявить 17,2 % пациентов, имеющих низкий уровень Hb. При этом более чем в 80 % случаев анемия была диагностирована впервые, а в 70 % была средней тяжести. Эти данные позволяют судить о том, что проблеме анемии на амбулаторном этапе уделяется недостаточное внимание. Это подтверждается и тем, что во многих амбулаторных картах участковый терапевт, несмотря на наличие низких цифр Hb в анализе крови, не выносит анемию в диагноз. Реальное число пациентов с анемией на амбулаторном этапе неизвестно, т.к. официальная статистика таких больных не ведется, что обусловлено кодированием только основного заболевания, в то время как анемия является преимущественно осложнением. Среди всех анемий наиболее часто встречается микроцитарная. А в группе микроцитарных анемий лидирует железодефицитная.

Анемия – это не просто снижение уровня Hb, которое сопровождается снижением качества жизни и проявляется слабостью, снижением работоспособности, повышенной сонливостью, учащенным сердцебиением. Согласно международным позициям, анемия – независимый фактор риска инфаркта миокарда и госпитальной летальности для мужчин и серьезных сердечно-сосудистых осложнений для мужчин и женщин. Анемия и обусловленная ею системная гемическая гипоксия утяжеляют течение любого сосудистого заболевания и ухудшают его прогноз. Так, по нашим данным, для пациентов с анемией средней и тяжелой степеней риск развития инфаркта миокарда и его осложнений достоверно был выше, чем у больных с легким снижением Hb или его нормальным уровнем (93,7 и 97,3 % против 84,2 и 78,4 % соответственно; p < 0,05). Кроме того, сниженный уровень Hb ограничивает лекарственную терапию сосудистого больного, и в частности прием ключевых препаратов – антиагрегантов и антикоагулянтов.

Фрамингемское исследование показало, что анемия является независимым фактором риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также более тяжелого ее течения (высокий функциональный класс, сниженная переносимость физических нагрузок, когнитивные нарушения, низкое качество жизни). В исследовании SOLVD было показано, что снижение гематокрита на 1 % увеличивает общую смертность больных ХСН на 2,7 %.

При этом более тяжелый функциональный класс ХСН по NYHA (New York Heart Association) ассоциировался с более низким уровнем Hb и высоким уровнем креатинина (хроническая почечная недостаточность – ХПН). Сочетание ХСН, анемии и ХПН D.S. Silverberg и соавт. назвали кардиоренальным анемическим синдромом, каждое из трех составляющих которого ухудшает течение остальных двух.

Клинический пример 1. Пациентка Г. 83 лет наблюдалась в одной из поликлиник с диагнозом «ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз». Постоянная форма фибрилляции предсердий на фоне атеросклероза коронарных артерий, гипертонической болезни 3-й стадии очень высокого риска. Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения. В амбулаторной карте в анализе крови от сентября 2012 г. уровень Hb – 110 г/л, что соответствует легкой степени анемии. Однако в амбулаторной карте нет никакой трактовки этих изменений и не назначено лечения. Следующий анализ крови пациентке был выполнен в феврале 2013 г., уровень Hb составил 81 г/л. Иными словами, в течение 6 месяцев уровень Hb прогрессивно снижался без соответствующей реакции терапевта. Через месяц больная умерла дома. На секции «сосудистый» диагноз был подтвержден. Причина смерти – желудочно-кишечное кровотечение из острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка. На наш взгляд, анемия стала одним из ключевых факторов неблагоприятного исхода, усугубив и без того имеющуюся ишемию слизистой оболочки желудка, что привело к образованию острой язвы и фатальному желудочно-кишечному кровотечению.

С появлением и повсеместным распространением автоматических анализаторов для определения показателей общего анализа крови наиболее важными в клинической и лабораторной практике стали две классификации:

1. По степени тяжести (по уровню Hb):

• легкая анемия: 90–120 г/л у женщин; 90–130 г/л у мужчин;
• анемия средней тяжести: 70–90 г/л;
• тяжелая анемия: Hb ниже 70 г/л.

2. По размеру эритроцитов (показатель MCV – mean corpuscular volume):

• микроцитарная: MCV менее 80 фл;
• нормоцитарная: MCV 80–100 фл;
• макроцитарная: MCV более 100 фл.

В соответствии с параметром MCV понятна классификация анемии по механизму развития и становится ясным необходимый диагностический поиск (рис. 1).

Диагностика анемии включает 2 ...

>

А.Л. Верткин, Н.О. Ховасова, Е.Д. Ларюшкина