Желудочно-кишечные кровотечения: клиника, диагностика и лечение

В статье освещены современные аспекты клиники, диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Рассмотрены основные критерии диагностики ЖКК, рассматриваются признаки, позволяющие определить степень кровопотери, имеющую решающее значение для выбора тактики лечения. Отражена роль современного мультикомпонентного препарата Ферро-Фольгамма в восстановлении естественного гемопоэза в рамках терапии ЖКК.

Введение и классификация

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) осложняют течение многих заболеваний пищеварительной системы, и от того, насколько клиницист ориентирован в современных методах диагностики и адекватном выборе тактики лечения, в конченом счете зависит жизнь больного [1]. На текущий момент ЖКК – одна из главных причин экстренной госпитализации в экономически развитых странах мира. Актуальность проблемы подчеркивается уровнем летальности, которая колеблется от 6 до 14 %, а в группе пациентов с тяжелым кровотечением достигает 50 % [2–4].

Традиционно различают кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В первом случае источник кровотечения располагается выше связки Трейтца (ЖКК из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), в свою очередь ЖКК из нижних отделов ЖКТ происходят из тонкой и толстой кишки [1, 3].

ЖКК из верхних отделов ЖКТ

На сегодняшний момент кровотечения из верхних отделов ЖКТ занимают главенствующее место в структуре всех ЖКК и составляют 80–90 % случаев [3]. Среди причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ выделяют две большие группы – кровотечения язвенной природы (44–49 % случаев) и кровотечения неязвенной природы (51–56 %) [1]. К последним относят кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода больных циррозом печени, а также ЖКК, ассоциированные с болезнью Вебера–Ослера–Рандю, разрывом аневризмы аорты, коагулопатиями и другими причинами [3, 5].

В последнее время в иностранной литературе нередко отмечается тенденция к снижению распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в странах Западной Европы и Северной Америки, однако этот процесс не коррелирует с частотой язвенных кровотечений [6, 7]. При этом, несмотря на эффективность современной терапии, число больных с язвенными кровотечениями имеет тенденцию к увеличению [8]. Так, по данным российских авторов, за последние 8–10 лет число пациентов с ЖКК язвенной природы возросло в 1,5 раза [1].

Представляется, что причины высокой частоты язвенных кровотечений в странах Европы, Северной Америки и России различны. Так, в России высокая частота язвенных кровотечений связана скорее всего с низким социальным уровнем населения, что в свою очередь обусловливает высокую распространенность основных факторов риска, таких как курение, инфицированность Helicobacter pylori и др. [9–11]. Напротив, в западноевропейской и североамериканской популяции за последние годы стремительно выросло потребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [6]. Прием НПВП повышает риск развития эрозивно-язвенных поражений слизистой в 3–5 раз, риск кровотечений и перфораций – в 8 раз [12].

К основным факторам риска кровотечений язвенной природы стоит отнести пожилой возраст, а также прием НПВП, антикоагулянтов и глюкокортикоидов [4, 6]. Помимо этого следует отметить, что у мужчин ЖКК встречаются в 2,5–3,0 раза чаще, чем у женщин [7].

Механизм формирования кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлен глубоким язвенным дефектом, когда дно язвы достигает стенки кровеносного сосуда. Опосредованно наступает истончение и некроз сосудистой стенки, инициируя кровотечение. Так, показано, что источником кровотечения язвенной природы могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра, находящиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительно-деструктивных изменений в стенке пораженного органа. Стоит отметить, что наиболее часто массивные и жизнеугрожающие кровотечения исходят из каллезных язв малой кривизны желудка и заднемедиального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностями кровоснабжения этих зон [1, 3, 4, 13].

Выраженность клинических симптомов отражает индивидуальную реакцию больного на кровопотерю, определяется как интенсивностью и массивностью самого кровотечения, так и исходным состоянием организма, его компенсаторными возможностями [4]. Наиболее яркие клинические проявления наблюдаются при массивных кровотечениях с потерей около 25 % объема циркулирующей крови (ОЦК) в течение достаточно небольшого временного интервала (минуты–часы) [1]. В таких случаях клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку и проявляется гипотонией, тахикардией, мраморностью кожных покровов, снижением центрального венозного давления [13].

Симптомокомплексы острых ЖКК можно подразделить на общие, характерные для любой кровопотери, и частные, характерные для внутрипросветного кровотечения. Общие симптомы кровопотери разнообразны и включают резкую общую слабость, головокружение, ощущение потемнения в глазах, сердцебиение, одышку. При массивных кровотечениях в силу нарастающей циркуляторной гипоксии может наступить потеря сознания.

К симптомам, характеризующим внутрипросветное кровотечение, относят рвоту кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена). Считается, что для появления таких характерных признаков внутрипросветного кровотечения необ...

И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев