Жизнь после инсульта

О том, как продолжается реабилитация больного, перенесшего инсульт, после того как он выписывается из неврологического стационара, медицинскому редактору «МВ» Александру Рылову рассказал А.Н. КОМАРОВ, главный врач ОАО «Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», кандидат медицинских наук, невролог.

О том, как продолжается реабилитация больного, перенесшего инсульт, после того как он выписывается из неврологического стационара, медицинскому редактору «МВ» Александру Рылову рассказал А.Н. КОМАРОВ, главный врач ОАО «Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», кандидат медицинских наук, невролог.

— Александр Николаевич, не ошибусь в том, что цереброваскулярные болезни сегодня стали острейшей проблемой не только клинической неврологии, но и всего общества?

— Вы правы. Увеличение продолжительности жизни в развитых странах коррелирует с быстрым ростом распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, самым драматичным из которых является церебральный инсульт. В РФ рост заболеваемости инсультом за последние 10 лет превысил 34%, а постинсультная инвалидизация по-прежнему превышает 80%, в то время как в Европе она составляет около 45%. Это обуславливает колоссальные экономические потери. По данным американских и испанских авторов, решение указанных социально-экономических проблем обходится примерно в 27,3 тысячи евро в год на одного пациента, что делает необходимым разработку новых лекарств и эффективных реабилитационных подходов. Поэтому очевидна потребность в активном внедрении эффективных комплексных реабилитационных мероприятий и программ интеграции инвалидов в социум, основанных на нейропластичности.

Соответственно, нейрореабилитация стала одной из самых быстро набирающих силу «ростовых ветвей» как медицинской науки, так и практического здравоохранения. Ровно десять лет назад в октябре 2005 года был издан приказ МЗ РФ «О федеральном перечне реабилитационных мероприятий, технических средств и реабилитационных услуг, предоставляемых инвалиду» (№ 2347-р), а в декабре 2012 года еще один приказ МЗ № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». Несмотря на экономический кризис, продолжают создаваться реабилитационные центры в регионах страны, и развитию этой работы уделяется большое внимание на всех этапах оказания медицинской помощи больным с инсультом.

— А на какие этапы подразделяется реабилитация пациента после инсульта?

— Условно ее разделяют на три этапа. Первый — госпитальный. Это ранняя реабилитация острой фазы инсульта, которая начинается в максимально ранние сроки от дебюта инсульта и продолжается до 14—28 суток в зависимости от характера и тяжести заболевания. На этом этапе используются все методы медицинской реабилитации, которые позволяют повысить сердечно-сосудистую адаптивность, двигательную активность и нивелировать осложнения, главным образом, вторичные гнойно-септические. К таким методам относятся ранняя вертикализация, кинезитерапия активная, когда пациент «работает» сам, скажем, при занятиях лечебной физкультурой, или пассивная — это, например, массаж, механотерапия, физиотерапия, электронейромиостимуляция, логопедические занятия. Однако основная роль на этапе ранней реабилитации принадлежит лекарственной терапии. Она направлена на поддержание адекватной субстратной перфузии, контроль и стабилизацию сердечно-сосудистой системы, коррекцию реологии и гемостаза, а также цитонейропротекцию. Сразу после выписки наступает этап продолженной реабилитации. Он может длиться до двух месяцев, однако для достижения максимальной эффективности его продолжительность должна быть не менее года от дебюта инсульта. Этот этап посвящен не только восстановлению различных физиологических функций, но и повышению социально-бытовой адаптации, то есть расширению навыков в конкретной среде обитания индивидуума. Этап продолженной реабилитации может быть амбулаторным, но для части больных и стационарным, при функциональном статусе свыше 3 баллов по модифицированной шкале Rankin, широко используемой для всесторонней оценки состояния пациента после инсульта.

— Какие цели достигаются на этом этапе постинсультной реабилитации?

— Целью стационарной продолженной реабилитации является восстановление утраченных функций с повышением реабилитационного потенциала, а амбулаторной реабилитации — более тонкая функциональная коррекция, в том числе логопедическая и двигательная, а также социально-бытовая адаптация. Фармакотерапия также играет важнейшую роль на этапе продолженной реабилитации. Условно ее можно разделить на постоянную, когда используются, скажем, антигипертензивные и антиагрегантные средства, индивидуально подобранные на госпитальном этапе, и которые пациент должен получать ежедневно в обязательном порядке; и периодические, применяемые курсами.

Последние должны назначаться индивидуально в зависимости от характера и степени нарушенной функции, причем в те сроки, когда протекция ее является приоритетной. Например, для лучшего восстановления речевой функции при проведении активных логопедических занятий целесообразно применение ноотропных препаратов ГАМК-ергического ряда. А для повышения эффективности двигательной реабилитации конечностей наряду с метода...

А.Н. Комаров, А.Л. Рылов