К столетию учения об инфаркте миокарда. Приоритеты отечественных исследователей в изучении проблемы современной кардиологии.

В 100-летней истории изучения проблемы инфаркта миокарда выделены отечественные приоритеты — описание клинической картины заболевания В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско, разработка маммарокоронарного шунтирования В.И. Колесовым, интракоронарного тромболизиса Е.И. Чазовым и др.

Учение об инфаркте миокарда (ИМ) имеет богатую историю. Классически описанная лондонским врачом У. Геберденом (1710—1801) в 1768 г. грудная жаба (работа была опубликована через 4 года после доклада на Лондонском врачебном обществе) [1] и в ХIХ столетии оставалась раритетом, медицинским «курьезом». Ее знали как приступообразное заболевание, имеющее 2 признака — боль и смерть. Морфологические исследования, в том числе подробное описание ИМ в руководстве по патологической анатомии французского врача Ж. Крювелье, выходившем с 1829 г. [2], не имели влияния на клиническую практику.

Немногие клинико-морфологические описания в конце того же столетия (Э. Лейден, 1884; А. Юшар, 1889; Г. Куршман, 1891; У. Ослер, 1892, и др.) выявляли склероз и тромбоз венечных артерий сердца. Острый тромбоз при жизни пациента, страдавшего грудной жабой, впервые диагностировал немецкий врач, профессор хирургии в Сент-Луисе (США) А. Хаммер в 1876 г. (с публикацией в 1878 г.) [3]. Среди пионеров прижизненной диагностики острого тромбоза венечных артерий сердца был выдающийся терапевт России профессор Университета святого Владимира (Киев) Ф.Ф. Меринг (1883). О грудной жабе писали видные клиницисты Германии (например, Г. Цимсен), Франции, США, но их сообщения не выходили за рамки клинической казуистики.

В начале ХХ века полагали, что тромбоз коронарных артерий возникает крайне редко, приводит к немедленной смерти [4], и не видели связи между тромбозом коронарных артерий, некрозом миокарда и грудной жабой (под которой понимали и стенокардию, и острый ИМ). Один из лидеров клиники внутренних болезней в Германии Л. Крель (L. Krehl) в 1901 г. впервые отметил, что смерть при коронарном тромбозе наступает не всегда, а острая окклюзия артерии сопровождается более тяжелыми симптомами, чем постепенная; он же обратил внимание на возможность развития в исходе тромбоза аневризмы левого желудочка и рубцовых изменений в миокарде [5].

Начало систематическому изучению клинической проблемы острого коронарного тромбоза было положено в ХХ веке исследованиями российских врачей. Петербургский терапевт В.М. Керниг (1840—1917) в 1904 г. описал клиническую картину тяжелых приступов грудной жабы, обусловленных тромбозом коронарных артерий [6] (предварительное сообщение на эту тему он сделал еще в 1892 г.). В.М. Керниг выделил 3 группы симптомов этой болезни: признаки сердечной недостаточности, повышение температуры тела и появление на 3—5-й день шума трения перикарда, который указывает на то, что «очаг размягчения достигает до перикарда» (в 1910 г. австрийский патолог К. Штернберг ввел термин «эпистенокардитический перикардит»).

На 1-м съезде российских терапевтов в Москве (1909) киевский клиницист В.П. Образцов (1854—1920) в докладе «К симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца», подготовленном совместно с учеником В.П. Образцова Н.Д. Стражеско (1876—1952), подробно рассмотрел постоянные симптомы этого заболевания и выделил ведущие синдромы острого периода: ангинозный статус, астматический статус, псевдогастралгия, острая слабость сердца [7]. Эти представления не потеряли своей актуальности: и сегодня среди клинических вариантов дебюта острого ИМ выделяют ангинозный статус, астматическую и гастралгическую формы; добавились аритмическая, цереброваскулярная и малосимптомная формы. Публикация доклада В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско в 1910 г. на русском и немецком [8] языках дала в руки врача ключ к диагностике ИМ и ознаменовала начало нового этапа — широкого клинического, а затем клинико-электрокардиографического изучения проблемы.

Спустя 2 года (1912) вышла статья американского терапевта Дж.Б. Херрика (1861—1954) с развернутой клинико-морфологической характеристикой тромбоза венечных артерий и перечнем дифференциально-диагностических признаков, позволяющих отличить этот синдром от грудной жабы обычного течения [9]. Автор указал на роль коллатерального кровообращения в исходе заболевания («надежда поврежденного миокарда заключается в притоке крови по соседним сосудам; только так он может вновь обрести утраченную функциональную целостность») и предложил ограничение физической активности в качестве лечебного средства («очевидна потребность больного в абсолютном отдыхе и постельном режиме в течение нескольких дней»).

Ни доклад В.П. Образцова, ни статья Дж.Б. Херрика не вызвали адекватного отклика у современников, очевидно, по той причине, что проблема не представлялась им актуальной. Однако именно после этих работ начались быстрое нарастание интереса к проблеме и увеличение числа публикаций со ссылками на эти пионерские работы. И В.П. Образцов, и Дж.Б. Херрик, несомненно, могут рассматриваться как основоположники современного клинического учения об ИМ.

Таким образом, период предыстории изучения ИМ охватывает, с одной стороны, морфологические исследования некротических изменений в мышце сердца (а также экспериментальные исследования — Ю. Конгейм, 1872, и др.), с другой — врачебные описания грудной жабы как клинического синдрома. И...

Бородулин В.И., Тополянский А.В.