К вопросу о хирургической классификации эндометриоза

Цель: На основе анализа 2352 операций, проведенных в отделении за 10 лет у пациенток с эндометриозом, предложить новые подходы к классификации заболевания.
Материалы и методы: На базе хирургического отделения выполнено 12 125 операций. Из них операции по поводу эндометриоза составили 19,4% (2352/12 125). В 81,9% случаев эндометриоз был основным показанием к оперативному лечению. Средний возраст больных составил 34,1±6,03 года. Заболевание было представлено следующими формами: эндометриоз яичников с формированием полости – 13,9%, поверхностные формы эндометриоза – 49,4%, глубокие формы эндометриоза с поражением низлежащих слоев брюшины (мышечный, подслизистый, субперитонеальный) – 58,3%, узловая форма аденомиоза (размеры узла аденомиоза более 2 см) – 3,6%.
Результаты: Предложен новый подход к классификации эндометриоза, основанный на глубине поражения и виде хирургической технологии. Пациентки с 1-й степенью (поверхностные эндометриоидные гетеротопии с глубиной поражения не более 1 слоя) составили 25,7%, со 2-й степенью (эндометриоз с поражением 2 слоев (брюшины, мышечного/подбрюшинного слоев любой анатомической единицы)) – 43,3%, с 3-й степенью (эндометриоз с поражением всех слоев любой анатомической единицы, но без нарушения функции органа) – 17,2%, с 4-й степенью (эндометриоз с поражением всех слоев любой анатомической единицы с нарушением функции органа) – 7,1%.
Способами хирургического лечения эндометриоза в зависимости от глубины поражения были: при 1-й степени поражения – коагуляция в 95% случаев, иссечение использовалось лишь в 5% случаев при сливном поражении брюшины. При 2-й степени ведущим методом хирургического лечения было иссечение (100%) с последующим ушиванием или коагуляцией. Клиническая картина заболевания была обусловлена не столько количеством очагов, сколько глубиной поражения, что логично при вовлечении сосудисто-нервного гистиона. При 3-й степени (поражение эндометриозом всех слоев органа, но без нарушения его функции) основным методом удаления очагов были иссечение/резекция, а способом восстановления целостности органа/ткани – ушивание/наложение анастомоза. При поражении всех слоев с нарушением функции органа (стриктура, ангуляции, поражение соседних органов) объем оперативного лечения мог быть расширен до резекции в 95% случаев и даже удаления органа (5%).
Заключение: Данный подход к градации эндометриоза актуален тем, что тяжесть эндометриоза оценена не с позиций экстенсивности распространения, а с позиций глубины поражения. Представленная классификация наиболее точно поможет обосновать степень тяжести течения заболевания, спрогнозировать дальнейшую тактику лечения и реабилитацию, что улучшит репродуктивные исходы и качество жизни.

Эндометриоз – хроническое заболевание, при котором за пределами полости матки наблюдается доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1]. Заболевание встречается у 10–15% женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз и по клинико-диагностическим, и по лечебным критериям – крайне гетерогенное заболевание. Этот факт подтверждается большим числом различных классификаций, ни одна из которых, по сути, не является общепризнанной.

Мультифокальность поражения при эндометриозе диктует необходимость иметь аргументированную стройную классификацию, основанную на единогласии по основным вопросам и отсутствии возражений по существенным вопросам, а также приемлемую для новых руководств и крайне простую и доступную для использования в практике врача.

В 2017 г. был проведен анализ существующих классификаций и предложен новый протокол, учитывающий множество факторов: формы эндометриоза (поверхностный, глубокий инфильтративный, аденомиоз, эндометриомы яичников, различные формы экстрагенитального эндометриоза), цвет эндометриоидных гетеротопий, характер течения заболевания, результаты гормонального обследования, репродуктивные планы, предшествующую гормональную терапию и т.д. [2].

Однако, выполнив в отделении общей хирургии ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова 2352 операции по поводу эндометриоза, мы пришли к выводу, что для систематизации подходов как к хирургическому, так и к комбинированному (в сочетании с медикаментозным) лечению, данный протокол и существующие классификации, несмотря на их достоинства, не только не являются полными с учетом форм и патоморфологических вариантов эндометриоза, особенностей клинического течения, но в ряде случаев невыполнимы для практического врача ввиду своей громоздкости.

Поэтому перед нами была поставлена цель: с учетом хирургической тактики лечения различных форм эндометриоза дать практическому врачу клиническую классификацию заболевания для стратификации риска рецидивов заболевания и дальнейшей тактики ведения пациенток репродуктивного возраста.

В основе нашего подхода к классифицированию (стадированию) форм эндометриоза лежит не экстенсивный подход к анализу процесса (количество очагов, их распространение и количество вовлеченных органов), а интраоперационная оценка характера распространенности очагов эндометриоза в «глубину».

Материалы и методы

За последние 10 лет на базе хирургического отделения выполнено 12125 операций; из них операции по поводу эндометриоза составили 19,4% (2352/12125). В 81,9% случаев эндометриоз явился основным показанием к оперативному лечению. Средний возраст больных составил 34,1±6,03 года. Распределение пациенток по возрасту представлено в таблице 1.

Преобладание возраста 30–37 лет в выборке мы объясняем тем, что пациентки с глубоким инфильтративным эндометриозом нередко попадают в клинику после многократных оперативных вмешательств по поводу эндометриоза по месту жительства, неполного объема хирургического лечения, а также в связи с длительным бесплодием. В нашем случае, чем старше были пациентки, тем более тяжелыми были клинические проявления эндометриоза (р<0,001).

При анализе результатов мы учитывали уже существующие как российские, так и зарубежные классификации, а также протоколы рабочей группы по рекомендациям хирургического лечения эндометриоза [3, 4]. У 2352 больных эндометриоз был представлен следующими клиническими формами (табл. 2).

Интраоперационные проявления наружного и глубокого генитального эндометриоза представлены в таблице 3.

Результаты

Работая с пациентками с эндометриозом, мы пришли к выводу, что объем хирургического лечения ...

Чупрынин В.Д, Смольнова Т.Ю., Мельников М.В., Буралкина Н.А.