Фарматека №14 / 2023
К вопросу о повышении безопасности антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца, получающих антитромботическую терапию
1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
2) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия
На сегодняшний день бремя фибрилляции предсердий (ФП) и ишемической болезни сердца (ИБС) возрастает с увеличением продолжительности жизни. Пациентам с сочетанием этих заболеваний в определенных клинических ситуациях показана комбинированная терапия антикоагулянтными и антиагрегантными препаратами, вследствие чего повышается риск побочных эффектов и осложнений, в частности желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Для снижения риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) рекомендуется определение модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, а также назначение гастропротекторной терапии с целью защиты слизистой оболочки ЖКТ. С учетом особенностей механизма действия, фармакокинетики и фармакодинамики гастропротективный препарат ребамипид обладает как высокой безопасностью, так и значимой эффективностью в результате множественных плейотропных действий (изменение структуры плотных контактов энтероцитов слизистой оболочки, стимулирование образования муцинов, ускорение регенерации клеток и др.). В реальной клинической практике, согласно проведенным нами исследованиям, у значимого числа пациентов отсутствовала гастропротективная терапия или присутствовала только монотерапия ингибиторами протонной помпы, что свидетельствует о необходимости повышения осведомленности практикующих врачей о методах снижения риска осложнений со стороны ЖКТ у пациентов с ФП и ИБС. Таким образом, профилактика повреждения слизистой оболочки ЖКТ и ЖКК имеет решающее значение для длительной антитромботической терапии кардиологических пациентов.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто встречаемых аритмий у взрослых пациентов в мире, и ожидается, что ее распространенность будет расти из-за увеличения продолжительности жизни населения [1]. Частота ФП у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) составляет 2–23%, а сама ФП может быть связана с более высоким риском инфаркта миокарда (ИМ) [2, 3]. Более того, до 15% пациентов с ФП подвергаются чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) в течение жизни, а 18–47% имеют сопутствующую стабильную ИБС, что подчеркивает потенциальную необходимость проведения ЧКВ в будущем пациентам с пожизненной терапией оральными антикоагулянтами (ОАК) [4].
Для профилактики инсульта у пациентов с ФП показаны антикоагулянты, тогда как для профилактики повторных атеротромботических событий и тромбоза стентов требуется назначение антиагрегантов [5]. Это определяет необходимость использования тройной антитромботической терапии (ТАТ) в раннем периоде острого ИМ после коронарного стентирования с последующим переходом на двойную антитромботическую терапию (ДАТ) [6, 7]. Хотя в настоящий момент нет единого мнения в отношении продолжительности и состава антитромботической терапии (АТТ), существует согласие в том, что продолжительность ТАТ должна быть сведена к минимуму (1–7 дней) и зависеть от риска ишемических событий и кровотечений у конкретного пациента [5].
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, у пациентов, нуждающихся в длительной антикоагулянтной терапии, с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и с ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) вне зависимости от проведения коронарного стентирования ДАТ применяется до 12 месяцев, после чего антиагрегант отменяется, продолжается «монотерапия» ОАК для профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с ФП в целевой дозе [6, 7].
Однако польза от АТТ в отношении сердечно-сосудистых ишемических событий должна быть тщательно сбалансирована с повышенным риском кровотечений, связанных с лечением [8].
Желудочно-кишечные кровотечения как грозное осложнение АТТ
В крупных рандомизированных контролируемых исследованиях примерно у 3% пациентов, принимавших прямые ОАК (ПОАК) плюс ингибитор P2Y12, возникло сильное кровотечение, а у 10% – клинически значимое кровотечение [9–11], что более чем в 2 раза превышает частоту кровотечений при монотерапии ПОАК, и на 50% выше, чем при использовании ДАТ [12].
В другом исследовании одновременное применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) с ОАК привело к повышенному риску желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) (относительный риск [ОР]=3,01; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,63–5,55) и больших кровотечений (ОР=2,77; 95% ДИ: 1,84–4,19) [13].
ЖКК на фоне АТТ являются распространенной и серьезной медицинской проблемой. Смертность от кровотечений из верхних отделов и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляет от 3,5 до 13 и от 1 до 5% соответственно [14].
Один из компонентов АТТ – ацетилсалициловая кислота (АСК), необратимо ингибирует активность циклооксигеназы (ЦОГ) как в тромбоцитах, так и в слизистой оболочке ЖКТ. Таким образом, синтез цитопротекторных простагландинов в ЖКТ снижается, и в последующем могут развиваться гастродуоденальные осложнения [15]. Кроме того, АСК вызывает прямое повреждающее действие, накапливаясь в эпителиальных клетках, увеличивая проницаемость клеточных мембран и разрушая митохондрии в результате окислительного фосфорилирования [16]. Эндоскопическое исследование бессимптомных пациентов, принимавших АСК (<100 мг/сут), показало, что язвы или эрозии развивались у 48% пациентов [17]. Многонациональное проспективное исследование 187 пациентов, принимавших низкие дозы АСК (75–325 мг/сут) для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, показало, что у 20% из них наблюдались диспептические симптомы. Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в той же популяции составила 11% [18].
Другой препарат – клопидогрел, антагонист рецептора аденозиндифосфата (АДФ), подавляющий агрегацию тромбоцитов путем необратимого ингибирования АДФ-индуцированной активации рецептора гликопротеина IIb/IIIa. Исследование «Клопидогрел по сравнению с аспирином у пациентов с риском ишемических событий» CAPRIE (Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events), в котором приняли участие 19 185 пациентов со средним пери...
