К вопросу о системных проявлениях раннего ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов. Многие клиницисты называют РА ревматоидной болезнью, подчеркивая системный характер патологического процесса. РА с системными проявлениями (СП) – это генерализованная форма болезни, как правило, встречающаяся у серопозитивных больных. Вопросам раннего РА в последнее время уделяется особое внимание, до сих пор не до конца понятна эволюция «недифференцированного» артрита в типичный РА, поэтому именно этот этап болезни наиболее интересен с точки зрения изучения особенностей СП как фактора прогнозирования раннего РА. Таким образом, ранний РА имеет ряд особенностей, понимание которых позволит своевременно диагностировать заболевание. Это применимо и к СП раннего РА. В обзоре представлены данные, касающиеся системных заболеваний у больных ранним РА.

Актуальность

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов [1]. РА является одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет его большое медицинское и социально-экономическое значение [1]. Распространенность РА среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2% [2]. Соотношение женщин к мужчинам – 2–3:1, поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста, пик начала заболевания – 40–55 лет, скрининг не проводится [2]. По данным официальной статистики, в России зарегистрировано около 300 тыс. пациентов с РА, в то время как, по данным Российского эпидемиологического исследования, РА страдают около 0,61% от общей популяции [3]. РА вызывает стойкую потерю трудоспособности у половины пациентов в течение первых 3–5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни за счет как высокой частоты развития кардиоваскулярной патологии, тяжелых инфекций, онкологических заболеваний, так и характерных для РА осложнений, связанных с системными иммуновоспалительными процессами – ревматоидным васкулитом (РВ), АА-амилоидозом, интерстициальной болезнью легких и др. [1, 4].

Многие клиницисты называют РА ревматоидной болезнью, подчеркивая системный характер патологического процесса [5–9]. РА с системными проявлениями (СП) – это генерализованная форма болезни, как правило, встречающаяся у серопозитивных больных [5, 7, 10–12]. При оценке тяжести, прогнозировании вариантов течения и исходов заболевания многие специалисты учитывают СП РА [6–8], а также сообщают об их тесной ассоциации с активностью воспалительного процесса и деструктивными изменениями суставов [13–16].

Ранним, или «ранним установившимся», считается РА с длительностью заболевания 1–2 года (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни, такие как наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах). Ранняя стадия: длительность болезни от 6 месяцев до года, развернутая стадия – более 1 года при наличии типичной симптоматики РА [17].

Трудности диагностики РА

Диагностика раннего РА затруднена из-за отсутствия типичных для него клинических, лабораторных и рентгенологических признаков на начальных стадиях, а более чем у половины больных диагноз РА устанавливается только после госпитализации в специализированные клиники, что объясняется неспецифичностью его признаков на ранних этапах заболевания [17]. Диагностика на ранних стадиях развития патологического процесса остается сложной, поскольку клинико-рентгенологические критерии разработаны на основании обследований пациентов с установленным диагнозом, с длительностью заболевания в несколько лет [18]. Ранняя диагностика РА, оценка тяжести течения и раннее прогнозирование деструктивных изменений служат залогом адекватной и эффективной терапии [19], а современные принципы лечения РА основаны на ранней агрессивной терапии в дебюте болезни (концепция «окна возможностей»), что позволяет в ряде случаев добиться стойкой ремиссии [20, 21]. Поэтому комплексный подход с применением клинических, лабораторных и инструментальных методов обусловливает раннюю и быструю диагностику патологического состояния, следовательно, раннюю, т.е. эффективную, терапию. Однако специфических маркеров раннего РА не обнаружено, противоречивыми остаются данные исследований о половых и возрастных особенностях начала РА, иммунных нарушениях в дебюте болезни [22].

Вопросам раннего РА в последнее время уделяется особое внимание, до сих пор не до конца понятна эволюция «недифференцированного» артрита в типичный РА [17], поэтому именно этот период заболевания наиболее интересен с точки зрения изучения особенностей СП как факторов прогнозирования раннего РА. Таким образом, ранний РА имеет ряд особенностей, понимание которых позволит своевременно диагностировать заболевание [22]. Это применимо и к СП раннего РА.

Внесуставные проявления РА

На сегодняшний день мировая литература недостаточно объемно представлена сведениями о СП РА на ранних стадиях. До сих пор отсутствуют общепринятые диагностические критерии различных вариантов СП раннего РА, недостаточно систематизированы данные о клинической картине внесуставных проявлений (ВП), нуждаются в дальнейшем изучении легочные, кардиоваскулярные и ренальные поражения в раннем периоде РА.

Впервые с попыткой систематизировать и показать гетерогенность ВП РА выступил P.A. Bacon в 1989 г., предложив классификацию экстраартикулярных симптомов в зависимости от факторов, лежащих в основе их развития, и высказал точку зрения о существовании патогенетических различий в механизмах развития «собственно ревматоидных» системных проявлений (таких, как серозит и ревматоидные узлы) и васкулита [23, 24]. E.D. Harris [25] пр...

Д.В. Бестаев, А.А. Конушкалиев