К вопросу о так называемом "золотом стандарте" оперативного лечения аденомы предстательной железы

В статье проведен сравнительный анализ результатов применяемых способов оперативного лечения больных аденомой предстательной железы. Дана оценка стандартизации оперативных вмешательств ТУРПЖ при аденоме как “золотого стандарта” по сравнению с чреспузырной экстрауретральной аденомэктомией.
После ТУРПЖ, по данным отечественных и зарубежных авторов, с учетом собственных данных суммарно осложнения возникают от 28,7 до 100% при нерадикальном удалении аденомотозных (гиперплазированных) тканей, а после экстрауретральной радикальной аденомэктомии –5,6% случаев.
Таким образом, открытая чреспузырная, или позадилонная, экстрауретральная аденомэктомия по ближайшим и отдаленным результатам многократно превосходит “закрытую” трансуретральную резекцию простаты.

Стандартизация (англ. standart – норма, образец, мерило) – разработка и использование единых
норм, правил, лечебных, профилактических и диагностических средств, т. е. процесс установления и
применения стандартов. Стандартизация – совокупность нормативных документов, регламентирующих комплекс норм, правил, требований, утвержденных компетентными органами [1]. Для оперативной урологии – это образец оперативного вмешательства, в частности, на предстательной железе при аденоме. Стандарты разрабатывают на основании результатов клинических и патоморфологических исследований, проведенных по определенной программе.

Стандарт необходим для установления единых требований к оперативному вмешательству. Унификация способствует улучшению качества выполнения операции и послеоперационных результатов.

Стандартное выполнение трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРПЖ) при
аденоме ПЖ (АПЖ) при принятых вариантах: псевдо-ТУРА – удаляют лишь небольшую часть гиперплазированной ткани преимущественно из области шейки мочевого пузыря или часть средней
доли простаты (создание так называемой мочевой дорожки); порциальная ТУРА – удаляют 30–80%
гиперплазированной ткани с образованием конусовидного канала в мочевом пузыре и ПЖ.

Порциальную резекцию подразделяют на паллиативную и субтотальную. При тотальной ТУР
(трансуретральная аденомэктомия) удаляют до 100% объема гиперплазированной ткани, что, по мнению отдельных авторов [2, 3], соответствует открытой операции; радикальная (субрадикальная) ТУР предусматривает удаление всех тканей простаты вместе с капсулой [4].

Петлей резектоскопа невозможно удалить ПЖ вместе с фиброзной капсулой, так как последняя имеет внутрикапсулярную венозную сеть, повреждение которой сопровождается обильным кровотечением. Кроме того, при удалении с помощью петли резектоскопа всей простаты неизбежно повреждается парапростатическое венозное сплетение.

Согласно рекомендациям Агентства по политике здравоохранения и исследований США, самым
распространенным показанием к ТУР при АПЖ является купирование симптомов заболевания
и определена вероятность улучшения состояния больных до 88% (АНСРК, 1994). В 1996 г. ВОЗ
были разработаны и предложены для клинического испытания показания к выполнению ТУР ПЖ:
- объем гиперплазированной ткани простаты менее 60 см3;
- ожирение, тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы;
- ранее перенесенные операции на мочевом пузыре, простате, передней брюшной стенке, кишечнике;
- неудовлетворительные результаты предыдущего лечения: гипертермии, термотерапии с применением лазерной энергии лазерного лечения;
- истинные и ложные рецидивы заболевания;
- длительное безуспешное консервативное, в том числе медикаментозное, лечение;
- сочетание АПЖ с хроническим простатитом и камнями простаты.

Многие урологи считают, что главное показание к ТУР – мастерство и опыт оперирующего хирурга, сама же операция является одной из самых сложных и ювелирных операций во всем спектре трансуретральной эндохирургии [5]. Количество резецированного материала зависит только от
опыта хирурга, но главное – не превышать одночасовой предельной продолжительности операции,
поскольку это связано с увеличением риска развития кровотечений и других осложнений [3, 5, 6].
А. З. Винаров и соавт. [5] считают, что ТУРПЖ не зависит от объема гиперплазированной простаты
при планируемой продолжительности операции не более 90 мин.

Ориентиром при выполнении ТУРПЖ служат семенной бугорок, являющийся дистальной границей резекции, а также шейка мочевого пузыря и межмочеточниковая складка, проксимально ограничивающие зону резекции. Нарушение проксимал...

Сергиенко Н.Ф., Васильченко М.И., Кудряшов О.И., Бегаев А.И., Щекочихин А.В., Шершнев С.П., Рейнюк О.Л., Лотоцкий М.М.