КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ НА ФОНЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика

1.

Помимо собственно когнитивных нарушений, клиническая картина на любой стадии когнитивного расстройства (КР) может быть представлена их сочетанием с некогнитивными нервно-психическими расстройствами. При КР, ассоциированном с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), таковыми могут быть двигательные, личностные или эмоциональные нарушения, расстройства мочеиспускания и др. Зачастую именно некогнитивные нервно-психические расстройства становятся причиной дистресса как для самого пациента, так и окружающих его (осуществляющих за ним уход) лиц [1].

2.

• Рекомендуется проводить сбор жалоб и анамнестических сведений не только у самих пациентов с КР, но и у информантов с целью объективизации получаемой информации: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – В, уровень достоверности доказательств (УДД) – 1 [1]. При выраженных когнитивных нарушениях сбор жалоб и анамнеза у самого пациента может быть затруднен как имеющимися мнестическими и/или речевыми нарушениями, так и снижением/отсутствием у него критического отношения к своему состоянию. Поэтому особенно ценной становится информация от третьих лиц – информантов (лиц, близко знакомых с пациентом и поддерживающих с ним общение или осуществляющих уход за ним, желательно в течение последних 5–10 лет). Для облегчения сбора такой информации существуют различные опросники, например AD8 или IQCODE, имеющие высокую чувствительность и специфичность в скрининговой оценке наличия КР [1].

• У всех пациентов с КР рекомендуется уточнять влияние когнитивных нарушений на их повседневную (базовую и инструментальную) деятельность: УУР – А, УДД – 3 [1]. Сведения о функциональном статусе пациента позволяют оценить тяжесть КР и выявить пациентов с возможной деменцией, что имеет кардинальное значение для последующего выбора медикаментозных и немедикаментозных методов лечения при ведении пациента, а также для определения потребности пациента в посторонней помощи и уходе. Важно уточнять не только объем повседневных дел, которые пациент способен выполнить без посторонней помощи, но также его способность справляться с повседневными делами изменилась на фоне появления признаков КР, изменения способности усваивать новое (например, может ли пациент освоить использование новых для него бытовых приборов). Для количественной оценки функционального статуса также существуют различные шкалы и индексы, такие как шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни Лоутона, индекс Бартел, Опросник для оценки функционального статуса [1].

• Классификация степени КР, которая может быть выявлена на основе тщательного опроса, отражена в таблице 1.

3.

• При опросе пациента с подозрением на сосудистые КР (в том числе сосудистую деменцию) особое внимание уделяется характеристикам динамики когнитивного снижения, которые могут существенно разниться в зависимости от патогенеза и типа сосудистой КР. Например, для «подкорковых» сосудистых КР (в рамках «болезни малых сосудов», хронической ишемии головного мозга), которые являются наиболее распространенным вариантом, характерно флюктуирующее течение с эпизодами ухудшения или улучшения состояния, при этом не исключено формирование плато различной продолжительности. Для постинсультных КР, как правило, характерно острое начало, в большинстве случаев связанное по времени с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), с последующим стационарным течением, хотя не исключена как положительная, так и отрицательная динамика [1].

• Одними из наиболее характерных и ранних когнитивных симптомов «подкорковых» сосудистых КР (в рамках хронической ишемии мозга) являются нарушения концентрации внимания и трудности поддержания интеллектуальной активности в течение необходимого времени. Пациенты не могут правильно организовать свою деятельность, часто оставляют начатое дело, быстро устают, не могут одновременно работать с несколькими источниками информации или быстро переходить от одной задачи к другой. Трудности могут возникать при анализе информации, выделении главного и второстепенного, определении сходств и различий между понятиями, построении алгоритма деятельности. При этом сами пациенты жалуются на общую слабость и повышенную утомляемость, иногда «неясность и тяжесть в голове». Нарушения памяти в этом случае связаны с недостаточностью активного воспроизведения информации при сохранности ее запоминания и хранения. Пациенты испытывают затруднения при извлечении из памяти нужной информации, однако сохранность следа памяти проявляется впоследствии спонтанным воспоминанием или при облегчении условий воспроизведения (например, с помощью подсказки или при возможности выбора из нескольких альтернатив). Первичные (корковые) нарушения праксиса, гнозиса и речи для «подкорковых» сосудистых КР не характерны [1].

• При «подкорковом» варианте сосудистой деменции практически всегда наблюдаются двигательные расстройства, представленные в первую очередь нарушениями походки. Ходьба характеризуется увеличением базы (пациент ходит с широко...