Качество жизни больных ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка при медикаментозном и хирургическом методах лечения

Представлены результаты оценки качества жизни (КЖ) 80 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ) в течение 7 лет наблюдения, из них 40 пациентам была выполнена операция коронарного шунтирования, а остальные 40 получали оптимальную медикаментозную терапию. Полученные данные свидетельствуют, что КЖ пациентов данной категории исходно значительно снижено в обеих группах, и тем больше, чем выше функциональные классы стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности и чем ниже толерантность к физической нагрузке. На фоне постоянной медикаментозной терапии отмечено умеренное улучшение самочувствия больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ как в группе хирургического метода лечения, так и при консервативной тактике.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС), снижающим качество жизни (КЖ) и обусловливающим высокую смертность больных [1, 2]. В России, по данным исследований ЭПОХА-ХСН, клинически выраженная ХСН (II—IV функциональные классы — ФК — по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA) имеется у 4,5% населения (5,1 млн человек), а распространенность терминальной стадии ХСН (III—IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн человек) [3—5]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность симптоматической ХСН в странах Европы варьирует от 0,4 до 2,5% [6, 7]. По данным статистического анализа Американской ассоциации сердца, ХСН страдают более 5 млн американцев [8]. Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН от 2010 г. (четвертый пересмотр), одной из самых частых причин ХСН в Европе и России в последние годы стали ИБС и инфаркт миокарда (ИМ), которые встречаются у 60—70% госпитализированных больных. Среди больных ИБС наиболее тяжелую категорию представляют лица с выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ) — с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ менее 35% вследствие постинфаркт­ного ремоделирования сердца.

Ремоделирование сердца — процесс структурно-геометрических изменений, возникающих под действием патологического фактора и приводящих физиологическую и анатомическую норму к патологии [9, 10]. Перенесенный ИМ служит пусковым фактором структурного преобразования ткани и камеры ЛЖ, что приводит к развитию нарушений его систолической и диастолической функций. Постинфарктное ремоделирование ЛЖ является ключевым моментом формирования и прогрессирования ХСН у пациентов, перенесших ИМ [10—12].

Такие международные рандомизированные многоцентровые исследования, как Veterans Administration Study, European Cooperative Study and Coronary Artery Surgery Study, продемонстрировали, что прямая реваскуляризация миокарда является эффективным методом лечения больных ИБС с дисфункцией миокарда ЛЖ [13—16], но небезопасным. Безусловно, использование аутоартериальных кондуитов, усовершенствование техники эндартерэктомии, улучшение методов защиты миокарда, выполнение операций без искусственного кровообращения (ИК) привели к улучшению результатов хирургического лечения [17]. Однако одной из основных проблем при хирургическом лечении больных ИБС с левожелудочковой недостаточностью остается высокая летальность, которая, по мнению разных авторов, варьирует от 2 до 19% [18, 19].

За последние 2 десятилетия также отмечены значительные изменения в медикаментозной терапии ИБС, осложненной ХСН. Первоначальными задачами данной терапии считались уменьшение выраженности и частоты появления симптомов стенокардии, улучшение нарушенной функции сердца и удаление избытка натрия и жидкости из организма, для чего использовали нитраты, сердечные гликозиды, негликозидные инотропные препараты и диуретики. Однако при формировании нейрогуморальной концепции патогенеза ХСН в лечение были введены препараты, блокирующие активность нейрогормонов. Высокая эффективность лекарственных препаратов, служащих основой современной терапии больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ, подтверждена результатами многочисленных крупных рандомизированных исследований (CONSENSUS, 1987 г.; SOLVD-T, 1991 г.; DIG, 1997 г.; CIBIS-2, 1997 г.; MERIT-HF, 1999 г.; RALES, 1999 г.; VAL-HeFT, 2001 г.; COPERNICUS, 2001 г.; CHARM-Alternative, 2003 г.; CHARM-Added, 2003 г.; SENIORS, 2005 г.; GISSI-HF, 2008 г. и т.д.). Действуя на патогенетические звенья заболевания, медикаментозная терапия улучшает не только прогноз, но и КЖ пациентов.

В связи с изложенным вопрос в определении оптимальной тактики лечения пациентов данной категории в настоящее время остается открытым.

В последние годы общепринято положение о том, что первостепенная задача любого вида лечения, включая хирургическое, состоит не столько в увеличении продолжительности жизни больных с патологией сердечно-сосудистой системы, сколько в улучшении их КЖ [20]. По определению Всемирной организации здравоохранения, КЖ — это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии [21, 22]. Кардинальными факторами, определяющими снижение КЖ у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ, являются, с одной стороны, физический дискомфорт с сопутствующим стойким снижением функциональных возможностей, с другой стороны — психоэмоциональный дискомфорт, обусловленный как социальной дезадаптацией, так и психическим угнетением, тревогой, связанными с восприятием своего заболевания.

По данным мировой литературы, немногочисленные исследования посвящены сравнительному анализу КЖ больных ИБС с левожелудочковой не...

Чернявский А.М., Ефанова О.С., Эфендиев В.У., Сирота Д.А., Аляпкина Е.М.