Как эффективно управлять двумя основными дефектами при сахарном диабете 2 типа?

Изложены современные представления о фармакотерапии сахарного диабета 2 типа (СД2). Обсуждаются механизмы действия метформина, препаратов сульфонилмочевины с позиций патогенеза заболевания. Особое внимание уделяется комбинированной терапии СД2. Приводятся результаты сравнительных исследований эффективности и безопасности фиксированных комбинаций метформина с различными препаратами сульфонилмочевины. На примере препарата Амарил-М показана высокая эффективность применения фиксированной комбинации (глимепирид + метформин), которая достигается за счет воздействия на два основных патогенетических дефекта при СД2. Обсуждается возможность применения препарата среди пациентов различных категорий.

Заболеваемость сахарным диа­бетом 2 типа (СД2) неуклонно растет во всем мире. В связи с этим эффективность его терапии остается актуальным вопросом совре­менной медицины [1, 2]. За последние годы значительно изменилась тактика лечения СД2 [3]. В клинических исследованиях была убедительно показа­на целесообразность как можно более раннего достижения заданного уровня гликемического контроля путем приме­нения фармакотерапии одновременно с немедикаментозными методами [4]. Известный феномен “метаболической памяти” проявляется на ранних стадиях нарушения углеводного обмена, поэто­му эффективный гликемический кон­троль, начатый до обнаружения явных патологических проявлений, имеет выраженный долгосрочный эффект.

Лечение СД2 может быть успешным лишь при четком понимании его пато­генеза, а также при индивидуальном подборе лекарственных средств с уче­том особенностей организма пациен­та и эффекта проводимого лечения. Кроме того, каждый сахароснижаю­щий препарат имеет свои достоин­ства и недостатки, противопоказания, что также необходимо учитывать при выборе медикаментозной терапии.

В развитии СД2 важную роль играют инсулинорезистентность (ИР) и дефи­цит секреции инсулина. ИР как наи­более раннее нарушение намного опе­режает клиническую манифестацию заболевания [2, 5]. Основными внеш­ними факторами, способствующими ее реализации, являются увеличение потребления высококалорийной жир­ной пищи, гиподинамия и избыточная масса тела. На преодоление централь­ной и периферической ИР направлен основной фармакологический эффект бигуанидов [4, 6]. История их приме­нения в лечении СД берет начало еще в средних веках, когда использовались препараты растительного происхожде­ния (Galega officinalis). В настоящее время метформин является единствен­ным бигуанидом, рекомендованным для фармакотерапии СД2. Его анти­гипергликемические эффекты – это сочетанный результат воздействия на чувствительность к инсулину на уровне печени, мышечной и жировой ткани. И хотя преобладающим эффек­том является влияние метформина на продукцию глюкозы печенью, именно комбинация его действия на уровне всех трех видов ткани обусловливает положительный фармакологический профиль препарата. В ряде плацебо­контролируемых исследованиях пока­зано, что инсулинозависимое погло­щение глюкозы под влиянием препа­рата повышается на 20–30 % [2, 6].

Метформин осуществляет антиги­пергликемическое действие в основ­ном за счет снижения продукции глю­козы печенью, которая у больных СД2 повышена в 2–3 раза. Именно поэтому применение препарата приводит к сни­жению уровня глюкозы крови натощак [6]. Повышение продукции глюкозы печенью в ночное время у больных СД2 крайне неблагоприятно ввиду стимуляции процессов атерогенеза и развития резистентности к действию сахароснижающих препаратов в тече­ние дня. Другие эффекты метформина, например подавление окисления свободных жирных кислот и уменьшение всасывания углеводов в ЖКТ, также вносят существенный вклад в его анти­гипергликемическое действие. Вместе с тем метформин не оказывает влияния на второй основной механизм пато­генеза СД2 – дисфункцию β-клеток: в качестве монотерапии препарат не усиливает секрецию инсулина и прак­тически никогда не является причиной истинной гипогликемии [2, 3].

Функция β-клеток поджелудочной железы играет ключевую роль как в развитии заболевания, так и в отве­те на все виды терапии. К сожале­нию, прогрессирующее нарушение секреции инсулина нельзя остановить даже с помощью существующей фар­макотерапии, ее можно лишь замед­лить. Основным фармакологическим стимулятором секреции инсули­на β-клетками являются препараты сульфонилмочевины (ПСМ) – наи­более известные и широко приме­няемые сахароснижающие средства. Механизм действия ПСМ сфокуси­рован на важнейшем патогенетиче­ском звене заболевания – секретор­ном дефекте β-клеток [7, 8]. Следует отметить, что ПСМ позволяют быстро снижать уровень гликемии у боль­ных СД2. ПСМ относятся к группе секретагогов благодаря способности стимулировать секрецию инсулина β-клетками поджелудочной желе­зы, особенно в присутствии глюко­зы. Наличие в островках Лангерганса достаточного количества функцио­нально активных β-клеток является основой для проявления фармаколо­гического эффекта ПСМ [2, 3]. Есть данные о том, что ПСМ усиливают чувствительность β-клеток к глюко­зе и другим стимуляторам секреции инс...

Бирюкова Е.В., Анциферов М.Б.