Как лечить артериальную гипертензию: что добавляет исследование ASCOT

Представлен подробный анализ гипотензивного раздела крупнейшего исследования ASCOT (the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) – ASCOT–BPLA, в котором сравнивались режимы гипотензивной терапии, базировавшиеся на назначении амлодипина и атенолола. При неэффективности лечения к амлодипину и атенололу добавлялись периндоприл и тиазидный диуретик бендрофлуметиазид соответственно. Комбинированная первичная конечная точка включала нефатальные инфаркты (включая т. н. немые инфаркты) и фатальную ИБС. Терапия, базирующаяся на амлодипине, оказывала несколько больший гипотензивный эффект и на 10 % снижала (статистически недостоверно) частоту исходов первичной конечной точки. В то же время в группе амлодипина достоверно меньшей была частота развития всех вторичных конечных точек (смертность от сердечно-сосудистых заболеваний – на 33 %, все коронарные эпизоды – на 14 , инсульты – на 29 , новые случаи сахарного диабета – на 41 % и т. д.). Эти результаты стали основанием для досрочного прекращения исследования. Полученные в исследовании ASCOT–BPLA данные обсуждаются с привлечением результатов других крупных исследований последних лет – HOT, LIFЕ, ALLHAT, VALUE.

Результаты исследования ASCOT были опубликованы в сентябре 2005 г. [1]. Этот проект по праву относится к т. н. мега-трайлам, т. е. к исследованиям, в которые вовлечено очень большое число больных. Результаты подобных проектов изменяют подходы к терапии и отражаются в рекомендациях. Именно этот факт и явился основанием для выбора темы настоящей публикации.

Сегодня артериальную гипертензию (АГ) относят к основным причинам смерти в развитых странах. Ни у кого не вызывает сомнений положение, что артериальное давление (АД) должно поддерживаться на нормальном уровне. В то же время все чаще звучит вопрос: чем правильнее снижать АД? Есть ли различия между гипотензивными препаратами при условии одинакового снижения АД при их применении? Исследование ASCOT было спланировано таким образом, чтобы найти ответ именно на этот вопрос.

В настоящей статье проводится анализ той части проекта, которая имеет отношение к гипотензивному разделу исследования (ASCOT–BPLA), еще один раздел, посвященный эффективности добавления к гипотензивной терапии аторвастатина (ASCOT–LLA), будет обсужден в последующем.

Исследование ASCOT

Исследование финансировалось компанией Pfizer – производителем амлодипина. В исследование вошло 19 257 больных АГ, 60 человек в дальнейшем (после включения в исследование) отозвали свое согласие и 49 были потеряны для наблюдения. Средний срок наблюдения составил 5,5 лет. Включались лица в возрасте от 40 до 79 лет. Если больной не принимал гипотензивные препараты ранее, систолическое АД на момент рандомизации должно было быть не ниже 160 мм рт. ст. либо диастолическое АД – не ниже 100 мм рт. ст. Если включение больного проходило на фоне гипотензивной терапии, то систолическое АД должно было быть не менее 140 мм рт. ст. либо диастолическое АД – не менее 90 мм рт.ст. Кроме того, больные должны были иметь еще по крайней мере три дополнительных фактора риска, такие как гипертрофия миокарда левого желудочка (по ЭКГ или эхокардиограмме), сахарный диабет, инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, мужской пол, возраст более 55 лет, микроальбуминурия или протеинурия, курение, отношение уровня общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности 6 или более, семейный анамнез ранней ИБС.

В исследование не включали больных, перенесших инфаркт миокарда, имеющих стенокардию, цереброваскулярные эпизоды в течение последних 3 месяцев, уровень триглицеридов натощак выше 4,5 ммоль/л, сердечную недостаточность, неконтролируемые аритмии.

Были сопоставлены две схемы лечения. Первая схема основана на назначении антагониста кальция (амлодипина). На первом этапе назначали 5 мг амлодипина, затем, при недостаточной эффективности, дозу препарата удваивали, на третьей ступени (при необходимости) добавляли 4 мг периндоприла, затем его дозу удваивали. Пятым шагом было добавление доксазозина (4 мг), затем на шестой ступени – удвоение его дозы.

Вторая схема лечения начиналась с назначения атенолола (50 мг в сутки), доза которого при неэффективности удваивалась, на третьей ступени (при необходимости) присоединялся тиазидный диуретик бендрофлуметиазид (1,25 мг), затем его дозу удваивали (2,5 мг), на последнем этапе присоединяли доксазозин (4 мг), доза которого могла быть удвоена.

Больные рандомизировались в две группы лечения – в первой оказалось 9639 пациентов, во второй – 9618. Лечение проводили открытым способом, оценку исходов – слепым методом. Обе схемы использовались для достижения целевого уровня АД не выше 140/90 мм рт. ст.; если у больного был сахарный диабет, целевой уровень АД составлял 130/80 мм рт. ст.

Комбинированная первичная конечная точка включала нефатальные инфаркты (включая т. н. немые инфаркты) и фатальную ИБС. Вторичными конечными точками были общая смертность, инсульты, все коронарные эпизоды, первичная конечная точка за вычетом немых инфарктов, сердечно-сосудистая смертность.

Исходный уровень АД составлял 164/95 мм рт. ст., в конце исследования целевой уровень был достигнут у 53 % больных (32 % имеющих сахарный диабет и 60 % без него).

В течение всего периода наблюдения АД было несколько (достоверно) ниже в группе, в которой использовалась основанная на амлодипине схема лечения. Эта разница достигала 5,9 ± 2,4 мм рт. ст. на третий месяц лечения и в течение всего периода лечения составляла 2,7 ± 1,9 мм рт. ст. В конце исследования большинство больных (78 %) принимали более чем один препарат. Монотерапию амлодипином получали в конце исследования 15 % больных, монотерапию атенололом – 9 %.

При заключительном обследовании у больных, рандомизированных в амлодипиновую группу, частота сердечных сокращений и уровень холестерина липопротеидов высокой плотности были достоверно выше. Индекс массы тела, сывороточный креатинин, уровень триглицеридов и глюкоза крови были достоверно ниже, чем у больных, рандомизированных в группу атенолола.

Частота развития первичной ...

!-->

Д.А. Затейщиков