Как повысить безопас­ность антитромботической терапии у кардиологических пациентов

Аннотация. Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – грозное осложнение антитромботической терапии. По данным российского одноцентрового проспективного регистра длительной антитромботической терапии РЕГАТА, у значительной части пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, получающих антиагреганты, и больных с фибрилляцией предсердий, применяющих пероральные антикоагулянты, имеются сопутствующие патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и высокий риск ЖКК. При этом частота назначения гастропротекторов у них недостаточна для эффективной профилактики кровотечений. Более того, прием только ингибиторов протонной помпы (ИПП) не позволял снизить риск ЖКК в полной мере. В соответствии с «Консенсусом экспертов по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих оральные антикоагулянты» для защиты слизистой оболочки на всем протяжении ЖКТ эксперты рекомендуют назначать ИПП в сочетании с ребамипидом. При этом, в отличие от ИПП, длительность использования которых должна быть ограничена из-за риска серьезных нежелательных явлений, ребамипид с целью гастропротекции можно применять неопределенно долго.

ВВЕДЕНИЕ

Антитромботические препараты (антиагреганты, антикоагулянты) остаются базовыми средствами лечения многих сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому, как правило, назначаются на длительный срок (чаще всего пожизненно). В связи с этим вопросы безопасности столь продолжительной терапии приобретают особое значение, поскольку преждевременное прекращение лечения из-за возникновения побочных эффектов чревато развитием тромботических/тромбоэмболических осложнений, включая инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз стента/сердечного клапана, тромбозы и тромбоэмболии периферических артерий, которые нередко становятся фатальными.

Основная опасность антитромботической терапии связана с развитием геморрагических осложнений, в структуре которых лидирующие позиции принадлежат желудочно-кишечным кровотечениям (ЖКК), довольно часто угрожающим жизни и здоровью пациентов. Так, по результатам масштабного метаанализа Holster I.L. et al. (2013), охватившего 43 исследования с участием более 154 тыс. пациентов, ЖКК в период приема новых оральных антикоагулянтов (НОАК) встречались у 1,5% больных, при этом почти в 90% случаев они соответствовали критериям большого кровотечения (снижение гемоглобина более чем на 20 г/л в течение 24 ч, потребность в трансфузии ≥ 2 единиц эритроцитарной массы, в хирургическом вмешательстве или летальный исход) [1].

Помимо непосредственного вреда здоровью, обусловленного кровопотерей, ЖКК могут увеличивать риск тромботических/тромбоэмболических осложнений и ухудшать прогноз. В частности, японское ретроспективное когортное исследование показало, что крупное ЖКК из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ассоциируется с повышением риска смерти в 2 раза (отношение рисков (ОтнР) 2,1; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,6–2,9; р < 0,001), а тромбоэмболических событий – в 5 раз (ОтнР 5,3; 95% ДИ: 3,3–8,5; р < 0,001) [2]. Примечательно, что повышение риска смерти после крупного ЖКК было выявлено не только у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), но и в общей популяции (стандартизованный коэффициент смертности составил 12,0). При этом причинами смерти становятся не рецидивы кровотечений, а неспеци­фическая коморбидность (сердечно-сосудистые, бронхолегочные, церебральные и онкологические заболевания) [3].

Возрастание риска тромботических/тромбоэмболических осложнений после эпизода ЖКК может быть сопряжено с вынужденной отменой антитромботических препаратов вследствие кровотечения, а также со снижением интенсивности антитромботической терапии после ее возобновления из-за опасений рецидива ЖКК. Поэтому, наряду с обеспечением эффективности антитромботической терапии, при ведении соответствующих пациентов профилактика ЖКК имеет первостепенное значение, поскольку направлена в том числе и на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности.

АНТИАГРЕГАНТЫ

Ульцерогенное действие относится к наиболее известным нежелательным эффектам ацетилсалициловой кислоты (АСК). Метаанализ 14 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выполненный Laine L. (2006) и посвященный изучению эффективности и безопасности АСК при первичной и вторичной профилактике кардио­васкулярных заболеваний, позволил установить, что у пациентов, получавших этот антиагрегант, вероятность развития ЖКК была в 2 раза выше (относительный риск (ОР) 2,07; 95% ДИ: 1,61– 2,66), чем у лиц из группы плацебо [4]. В последнее время из-за широкого внедрения в рутинную практику чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) значительно возрос процент пациентов, которым назначается двойная антиагрегантная терапия (ДАТ). При комбинированном использовании двух антиагрегантов риск ЖКК повышается в большей степени, чем при монотерапии любым из них. Например, прием АСК в сочетании с клопидогрелом увеличивает такой риск почти вчетверо (ОР 3,90; 95% ДИ: 2,78–5,47) [5].

В 2020 г. были опубликованы первые результаты российского одноцентрового проспективного регистра длительной антитромботической терапии РЕГАТА [6], созданного на базе Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) кардиологии им. академика Е.И. Чазова. С 2003 по 2019 г. в него включили 934 пациента (медиана возраста 61 год; 79% мужчин) со стабильной ИБС без противопоказаний к антиагрегантной терапии. На этапе включения 76% из них перенесли плановые ЧКВ, в связи с чем применяли ДАТ на протяжении 6–12 мес. Первичной конечной точкой исследования считали явное ЖКК из верхнего отдела ЖКТ, соответствующее кровотечениям 2–5-го типа по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium). Кроме того, исследователи регистрировали такие сердечно-сосудистые события, как смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тромбоз периферических артерий, инсульт/транзиторная ишемическая атака.

По данным анамнеза, эрозивно-язвенное поражение верхнего отдела ЖКТ имелось у 26% исследуемых, ранее перенесенные ЖКК – у 0,6%. Гастропротективная терапия (ингибиторы протонной помпы, ИПП) продолжительными курсами (от 1 мес. и более) применялась в 28% случаев (в 7,3% – с профилактической целью при отсутствии в анамнезе вышеуказанных нарушений со стороны ЖКТ). ИПП получали все больные с ЖКК в анамнезе, а также при сопутствующем лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или антикоагулянтами. Пациентам с эрозивно-язвенным поражением верхнего отдела ЖКТ в анамнезе ИПП назначались в 50%, получающим ДАТ – в 30% случаев.

Медиана длительности наблюдения составила 2,5 года. Частота крупных и клинически значимых ЖК...

>

Н.М. Воробьева, И.П. Малая, В.Д. Закиев, О.Н. Ткачева