Как повысить приверженность к лечению у больных артериальной гипертонией и дислипидемией: фокус на фиксированную комбинацию амлодипина и аторвастатина

Статья посвящена проблеме лечения больных артериальной гипертонией и дислипидемией. Обсуждаются вопросы приверженности к лечению антигипертензивными и гиполипидемическими средствами. Рассматриваются эффекты первой фиксированной комбинации амлодипина/аторвастатина, которая действует более чем на один фактор риска.

В ноябре 2009 г. комитет экспертов Европейского общества гипертонии (ESH) опубликовали документ, посвященный переоценке рекомендаций ESH и европейского общества кардиологов (ESC) по ведению артериальной гипертонии (АГ) 2007 г. [1], в котором были проанализированы данные последних 2 лет, посвященные диагностике и ведению пациентов с этой широко распространенной патологией.
По своей структуре данный документ повторяет текущие рекомендации [2] и может рассматриваться как основа для создания 3-й версии Европейских рекомендаций.

В контексте поставленного вопроса о повышении приверженности к лечению у больных АГ с дислипидемией обратимся к разделу документа, посвященному лечению ассоциированных факторов риска (ФР), а именно применению гиполипидемических средств. В нем подтверждена позиция ESH/ESC (2007) [2] о целесообразности назначения статинов больным АГ, у которых риск развития осложнений
в течение 10 лет составляет более 20%. Заметим, что в рекомендациях ESH-ESC по ведению АГ (2007) [2] были сняты возрастные ограничения по применению статинов (в предыдущей версии рекомендовалось назначение препаратов больным моложе 80 лет), а также были четко обозначены целевые уровни общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) — соответственно
<4,5 ммоль/л или 175 мг/дл и <2,5 ммоль/л или 100 мг/дл и, при возможности, достижение более низкого уровня. Кроме того, была подчеркнута необходимость рассмотрения возможности терапии статинами у больных АГ без развернутой клинической картины сердечно-сосудистых заболеваний
(но с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний) при исходно нормальном уровне ОХС и ХС ЛНП. Такой же подход к назначению статинов у пациентов АГ зафиксирован и в Рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (2008) [3].

Нельзя не отметить, что в документе, посвященному переоценке текущих рекомендаций ESH/ESC по ведению АГ (2007) [2] указывается на пользу применения статинов не только у больных с высоким риском развития осложнений (более 20% в течение 10 лет), но и пациентам с АГ при умеренном риске (15% риск развития осложнений за 10 лет) и повышенным уровнем С-реактивного белка [4].

Итак, исходя из показаний, принятых к назначению гиполипидемических средств больным АГ [1—3], становится понятным, что необходимость лечения статинами должна быть рассмотрена для широкого круга пациентов. Это подразумевает формирование приверженности к сочетанному применению как антигипертензивных средств, так и гиполипидемических препаратов при АГ.

К сожалению, в реальной клинической практике легко заметить различия в приоритетах врачей при выборе антигипертензивной и гиполипидемической терапии. Одним из таких примеров являются результаты исследования T.M. MacDonald и соавт. [5], которые проанализировали характер терапии в большой группе больных, проживающих в Великобритании (n=877 839), у 6,3% из которых имелось сочетание АГ и дислипидемиии. Было установлено, что среди этих больных 36% вообще не получали терапию, но при выборе лечения легко прослеживался приоритет антигипертензивной терапии (23% против 9% больных, получавших гиполипидемическую терапию), а воздействие одновременно и на АГ, и на дислипидемию осуществлялось только в 23,0% случаев. Следует отметить, что даже при одновременном назначении антигипертензивной и гиполипидемической терапии больным АГ и дислипидемией проблема сохранения приверженности к длительному лечению этими препаратами остается актуальной. Так, по данным R.H. Chapman и соавт. [6], из 8406 больных, находящихся на двух режимах лечения, только 36% остается на антигипертензивной и гиполипидемической терапии, и пропорция этих больных не снижается со временем. Более того, через 6 мес 35% больных не были привержены вообще к любому режиму лечения, а 25—30% получали либо антигипертензивную, либо гиполипидемическую терапию.

Очевидно, с практической точки зрения формирование приверженности врача к одновременному проведению антигипертензивной и гиполипидемической терапии — правильное проведение стратификации риска у пациентов АГ, четкое выделение категорий больных с умеренным и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, а также формирование готовности врача выявлять
дислипидемию и признаки бессимптомного атеросклероза.

Рассмотрим аргументы, которые помогут убедить врача осуществлять одновременное терапевтическое воздействие на АГ и дислипидемиию, эти два часто встречающихся ФР, оказывающих аддитивное действие на повышение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений.

Прежде всего необходимо подчеркнуть, что гиперхолестеринемия часто встречается у больных АГ (только у 14,3% больных АГ уровень ХС ЛНП меньше 2,5 ммоль/л или 100 мг/дл) [7], а аддитивный эффект гиперхолестеринемии и повышенного систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность был показан во многих эпиде-
миологических исследованиях [8—10].

Важным аргументом, повышающим приверженность врача к одновременному назначению антигипертензивной и гиполипидемической терапии, можно считать результаты ряда рандомизированных клинических испытаний (РКИ), в которых были показаны аддитивные эффекты антигипертензивных средств и статинов. Например, по данным C. Borghi и соавт. [11], 3-месячная терапия правастатином и симвастатином у больных АГ и гиперхолестеринемией, находящихся на диете и принимающих антигипертензивны...

4,5>

Лопатин Ю.М.