Как преодолеть последствия “гипергликемической” памяти?

Рассматриваются вопросы патогенетической терапии диабетической полиневропатии. Обсуждаются фармакологические характеристики тиамина и его жирорастворимого аналога бенфотиамина. Особое внимание уделяется механизмам действия бенфотиамина с позиции “гипергликемической” памяти. Приводятся результаты клинических исследований эффективности и безопасности бенфотиамина. На примере препаратов Мильгамма композитум (бенфотиамин + пиридоксин) и Мильгамма (В1, В6 и В12) показана высокая клиническая эффективность комбинации витаминов группы В; обсуждаются вопросы их применения пациентами с сахарным диабетом в зависимости от течения дистальной полиневропатии.

Хронические осложнения сахарного диабета (СД) до сих пор остаются серьезной проблемой для большинства пациентов. Одним из наиболее тяжелых осложнений СД, приводящим к ранней инвалидизации, значительному ухудшению качества жизни больных, является диабетическая полиневропатия; частота которой, варьируясь от 30 до 90 %, прогрессивно нарастает по мере увеличения длительности и степени тяжести диабета [1–3]. Ключевая роль в патогенезе полиневропатии принадлежит хронической гипергликемии. Риск развития этого осложнения повышается на 10–15 % на каждый ммоль/л подъема концентрации гликемии натощак, или на 1 % уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) [4].

В условиях гипергликемии акти­вируется каскад патологических путей метаболизма глюкозы (рис. 1). Избыток глюкозы неизбежно направ­ляется по полиоловому пути (накопле­ние сорбитола в нейронах подавляет синтез важнейшего компонента мие­лина – миоинозитола и снижает актив­ность Na ⁺/K⁺-АТФазы; накопление фруктозо-6-фосфата стимулирует гек­созаминовый путь; повышение уровня дигидроксиацетон-3-фосфата (DHAP) приводит к продукции глицеральдегид-3-фосфата, глицерол-3-фосфата и других метаболитов, которые активируют путь протеинкиназы С [2, 5, 6]. Эти триозофосфаты являются предшественником метилглиоксаля – основного гликирующего вещества, приводящего к образованию и накоплению конечных продуктов гликирования. Последние, изменяя транскрипцию генов, структуру белков внеклеточного матрикса и циркулирующих белков крови (в т. ч. нейротубулинов), приводят к нарушению функции клеток, воспалению и сосудистым повреждениям. Активация протеинкиназы C вызывает активацию нуклеарного фактора κB (NF-κВ), подавляет эндотелиальную синтетазу NO, а также ведет к повы­шению концентрации эндотелина-1, трансформирующего фактора роста β и ингибитора активатора плазминоге­на-1. Все вышеперечисленные меха­низмы объединяет общий патологиче­ский процесс – повышение продукции супероксид-аниона, образующихся из него активных форм кислорода (АФК) и последующее формирование окси­дативого стресса. В целом изменения происходят в различных белковых структурах нервного волокна, включая нейрофиламенты и шванновские клетки, что приводит к нарушению аксонального транспорта, дегенерации и демиелинизации нервного волокна, гибели нейронов, а также эндонев­ральной микроангиопатии [2, 7].

Рис. 1. Основные механизмы повреждения тканей, индуцированные гипергликемией (цит. По BrownleeM., 2005)

Наиболее частой клинической фор­мой является дистальная полиневро­патия (ДПН), на долю которой при­ходится более половины всех случаев поражения нервной системы при диа­бете [2, 8]. Клинические проявления, как правило, возникают не ранее чем через 5 лет после манифестации СД 1 типа, а у части пациентов, страдающих СД 2 типа, – одновременно с диагно­стикой заболевания [3, 9]. Хотя ДПН встречается часто и имеет характер­ные клинические проявления, обычно она плохо диагностируется, особен­но на ранних стадиях, когда своевре­менный диагноз наиболее важен [8]. Электромиографическое исследование (ЭМГ) позволяет выявлять ДПН у 100 % больных СД [2]. Кстати, изменения в латентной стадии выявляются только с помощью ЭМГ; при этом определяется снижение распространения возбужде­ния по нервам и амплитуды биоактив­ности мышц голени и стопы.

Обычно симптоматика ДПН начи­нается с дистальных отделов нижних конечностей, иннервируемых наибо­лее длинными волокнами, и затем – по мере вовлечения более коротких волокон – распространяется уже прок­симально. Метаболические изменения поражают преимущественно сенсор­ные нервные волокна, в результате чего возникают парестезии и боли в конечностях. Стимуляция форми­рования артериовенозных шунтов – один из существенных признаков ДПН, что проявляется расширением венозных сосудов стопы и повышени­ем в них парциального давления О2. Клинические проявления ДПН делят­ся на т. н. негативные и позитивные симптомы, среди них наиболее опасны посл...

Бирюкова Е.В.