Как влияет приверженность пациентов к рекомендованной терапии на прогноз послеоперационного периода после коронарного шунтирования

Цель исследования состояла в изучении влияния приверженности пациентов рекомендованной терапии после коронарного шунтирования (КШ) на прогноз послеоперационного периода. Методом сплошной выборки обследованы 197 пациентов
в возрасте от 38 до 75 лет со стабильной ишемической болезнью сердца, подвергшиеся КШ. При оценке модифицируемых кардиоваскулярных факторов риска установлено, что около половины пациентов до КШ курили, и только единицы отказались
от курения после операции. Количество пациентов с абдоминальным ожирением после операции увеличилось на 8%.
Не изменилось количество пациентов, занимавшихся физическими тренировками. У обследованных пациентов до КШ выявлена крайне низкая приверженность медикаментозной терапии. Менее половины пациентов принимали антиагреганты, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а статины – всего 25%. Через год после КШ отмечается достоверное увеличение числа пациентов, принимавших препараты соответствующих групп. Однако только половине пациентов после перенесенного оперативного вмешательства удалось достичь основных целей вторичной профилактики.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — ведущая причина смертности населения не только в России, но и в других странах [1, 2]. ССЗ определяют значительный экономический ущерб, который в 2008—2009 гг. превысил 1 трлн руб. и составил 3% от валового внутреннего продукта России [3].

Несмотря на прогресс в области фармакологии внедрение высокотехнологичной помощи, эффективность лечения больных ССЗ остается низкой. Максимум снижения риска смерти при хирургическом лечении составляет 50%, а при рациональной фармакотерапии не превышает 35% [4].Кроме того, по данным литературы, каждый четвертый пациент не придерживается предписанной лечащим врачом терапии [5]. Всемирной организацией здравоохранения неадекватная приверженность лечению признается «большой международной проблемой», при этом отмечается, что «приверженность долгосрочной терапии при хронических болезнях колеблется в пределах 50%» [6]. Низкая приверженность лечению оборачивается для больных повышенным риском развития осложнений и высокой смертностью, для общества — экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций [7]. Подсчитано, что низкая приверженность лечению служит причиной значительного количества смертельных случаев при ССЗ (в результате сердечной недостаточности и инсульта). Кроме того, предполагается, что почти 23% вызовов на дом, 10% госпитализаций и частых визитов в медицинские учреждения, диагностических мероприятий можно было бы избежать при соблюдении пациентами всех предписаний врача [8, 9]. Особую актуальность приобретает эта проблема у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ). Данное вмешательство, являясь паллиативным методом лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), сохраняет необходимость неопределенно долгого использования консервативного лечения в после­операционном периоде. Существуют лишь единичные зарубежные исследования, показавшие прямую связь между приверженностью пациентов терапии и результатами КШ [10, 11].

Цель исследования — изучить влияние приверженности пациентов рекомендованной терапии на прогноз послеоперационного периода после КШ.

Материал и методы

Методом сплошной выборки были обследованы 197 пациентов в возрасте от 38 до 75 лет, из них 164 мужчины и 33 женщины со стабильной ИБС, подвергшиеся КШ в 2009 г. в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово.

Критерии включения: планируемое КШ и добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: отказ больного от участия в исследовании и смерть в интра- и раннем послеоперационном периодах.

Все обследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ СО РАМН.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Большинство пациентов до хирургического вмешательства имели стенокардию II и III функциональных классов — 83 (42%) и 85 (43%) соответственно. У 149 (76%) пациентов был зарегистрирован постинфарктный кардиосклероз, 14 (17%) пациентов перенесли 2 инфаркта миокарда (ИМ) и более, 18 (9%) пациентам в анамнезе проводилась чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика со стентированием. При оценке периферических сосудистых бассейнов выявлено сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий у 47 (24%) пациентов, коронарных артерий и артерий нижних конечностей — у 22 (11%), трех сосудистых бассейнов — у 24 (12%).

Пациентов, включенных в исследование, обследовали за 5—7 дней перед проведением КШ и через 3 мес после КШ.

Через год после КШ оценивали клиническое состояние с анализом «конечных точек». В качестве анализируемых «конечных точек» были выбраны случаи повторных атеротромботических осложнений: ИМ, эпизоды нестабильной стенокардии, ишемический инсульт, летальные исходы.

При поступлении в стационар в период подготовки к хирургическому вмешательству всем пациентам была назначена консервативная терапия в соответствии с современными рекомендациями [12]. Перед выпиской из стационара пациентам даны рекомендации по рациональному образу жизни и необходимости долгосрочного применения соответствующей лекарственной терапии.

На каждом этапе оценивали клиническое состояние пациента; для анализа результатов лабораторных и инструментальных обследований использовали данные историй болезни и амбулаторных карт пациентов. В исследовании применяли опросник, который заполняли сами пациенты. Опросник отражал социально-демографические данные, терапию, получаемую до КШ и через 3 мес после КШ. Приверженность пациентов лечению оценивали по методике С.В. Давыдова [13] до КШ и через 3 мес после КШ.

Учитывая наличие множества показателей, которые характеризуют приверженность рекомендациям по терапии, была проведена комплексная оценка приверженности...

Помешкина С.А., Боровик И.В., Завырылина И.Н., Каган Е.С., Барбараш О.Л.