Кардиология №5 / 2015

Как влияет приверженность пациентов к рекомендованной терапии на прогноз послеоперационного периода после коронарного шунтирования

27 мая 2015

1ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; 2ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ; 3ФГБОУ ВПО Кемеровский государственный университет Минобрнауки РФ

Цель исследования состояла в изучении влияния приверженности пациентов рекомендованной терапии после коронарного шунтирования (КШ) на прогноз послеоперационного периода. Методом сплошной выборки обследованы 197 пациентов
в возрасте от 38 до 75 лет со стабильной ишемической болезнью сердца, подвергшиеся КШ. При оценке модифицируемых кардиоваскулярных факторов риска установлено, что около половины пациентов до КШ курили, и только единицы отказались
от курения после операции. Количество пациентов с абдоминальным ожирением после операции увеличилось на 8%.
Не изменилось количество пациентов, занимавшихся физическими тренировками. У обследованных пациентов до КШ выявлена крайне низкая приверженность медикаментозной терапии. Менее половины пациентов принимали антиагреганты, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а статины – всего 25%. Через год после КШ отмечается достоверное увеличение числа пациентов, принимавших препараты соответствующих групп. Однако только половине пациентов после перенесенного оперативного вмешательства удалось достичь основных целей вторичной профилактики.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — ведущая причина смертности населения не только в России, но и в других странах [1, 2]. ССЗ определяют значительный экономический ущерб, который в 2008—2009 гг. превысил 1 трлн руб. и составил 3% от валового внутреннего продукта России [3].

Несмотря на прогресс в области фармакологии внедрение высокотехнологичной помощи, эффективность лечения больных ССЗ остается низкой. Максимум снижения риска смерти при хирургическом лечении составляет 50%, а при рациональной фармакотерапии не превышает 35% [4].Кроме того, по данным литературы, каждый четвертый пациент не придерживается предписанной лечащим врачом терапии [5]. Всемирной организацией здравоохранения неадекватная приверженность лечению признается «большой международной проблемой», при этом отмечается, что «приверженность долгосрочной терапии при хронических болезнях колеблется в пределах 50%» [6]. Низкая приверженность лечению оборачивается для больных повышенным риском развития осложнений и высокой смертностью, для общества — экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций [7]. Подсчитано, что низкая приверженность лечению служит причиной значительного количества смертельных случаев при ССЗ (в результате сердечной недостаточности и инсульта). Кроме того, предполагается, что почти 23% вызовов на дом, 10% госпитализаций и частых визитов в медицинские учреждения, диагностических мероприятий можно было бы избежать при соблюдении пациентами всех предписаний врача [8, 9]. Особую актуальность приобретает эта проблема у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ). Данное вмешательство, являясь паллиативным методом лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), сохраняет необходимость неопределенно долгого использования консервативного лечения в после­операционном периоде. Существуют лишь единичные зарубежные исследования, показавшие прямую связь между приверженностью пациентов терапии и результатами КШ [10, 11].

Цель исследования — изучить влияние приверженности пациентов рекомендованной терапии на прогноз послеоперационного периода после КШ.

Материал и методы

Методом сплошной выборки были обследованы 197 пациентов в возрасте от 38 до 75 лет, из них 164 мужчины и 33 женщины со стабильной ИБС, подвергшиеся КШ в 2009 г. в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово.

Критерии включения: планируемое КШ и добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: отказ больного от участия в исследовании и смерть в интра- и раннем послеоперационном периодах.

Все обследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ СО РАМН.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Большинство пациентов до хирургического вмешательства имели стенокардию II и III функциональных классов — 83 (42%) и 85 (43%) соответственно. У 149 (76%) пациентов был зарегистрирован постинфарктный кардиосклероз, 14 (17%) пациентов перенесли 2 инфаркта миокарда (ИМ) и более, 18 (9%) пациентам в анамнезе проводилась чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика со стентированием. При оценке периферических сосудистых бассейнов выявлено сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий у 47 (24%) пациентов, коронарных артерий и артерий нижних конечностей — у 22 (11%), трех сосудистых бассейнов — у 24 (12%).

Пациентов, включенных в исследование, обследовали за 5—7 дней перед проведением КШ и через 3 мес после КШ.

Через год после КШ оценивали клиническое состояние с анализом «конечных точек». В качестве анализируемых «конечных точек» были выбраны случаи повторных атеротромботических осложнений: ИМ, эпизоды нестабильной стенокардии, ишемический инсульт, летальные исходы.

При поступлении в стационар в период подготовки к хирургическому вмешательству всем пациентам была назначена консервативная терапия в соответствии с современными рекомендациями [12]. Перед выпиской из стационара пациентам даны рекомендации по рациональному образу жизни и необходимости долгосрочного применения соответствующей лекарственной терапии.

На каждом этапе оценивали клиническое состояние пациента; для анализа результатов лабораторных и инструментальных обследований использовали данные историй болезни и амбулаторных карт пациентов. В исследовании применяли опросник, который заполняли сами пациенты. Опросник отражал социально-демографические данные, терапию, получаемую до КШ и через 3 мес после КШ. Приверженность пациентов лечению оценивали по методике С.В. Давыдова [13] до КШ и через 3 мес после КШ.

Учитывая наличие множества показателей, которые характеризуют приверженность рекомендациям по терапии, была проведена комплексная оценка приверженности...

Помешкина С.А., Боровик И.В., Завырылина И.Н., Каган Е.С., Барбараш О.Л.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.