Какие схемы лечения инфекции Helicobacter pylori нужны нам сегодня?

Тройная терапия первой линии, несмотря на ее снижающуюся эффективность, что обусловлено растущей резистентностью к кларитромицину и метронидазолу, остается терапией выбора для первичного лечения больных, инфицированных Helicobacter pylori. Путем повышения эффективности 7-дневных схем первой линии с кларитромицином является применение современных и более эффективных ингибиторов протонной помпы (ИПП), таких как эзомепразол, обеспечивающих 5–10 %-ное преимущество над ИПП первых генераций (неизомеров). В качестве терапии резерва в России могут быть использованы последовательная (стандартная или модифицированная) терапия, схемы с амоксициллином, препаратами висмута и фуразолидоном, если это будет регламентировано национальными рекомендациями.

После открытия роли инфекции Helicobacter pylori в качестве этиологического фактора хронического гастрита и язвенной болезни возобладала точка зрения, будто данные заболевания можно излечить весьма простым способом – применением антихеликобактерной (т. н. эрадикационной) терапии (АХТ). Однако два с лишним десятилетия практического применения АХТ и сотни проведенных клинических исследований однозначно говорят об отсутствии гарантированного успеха вне зависимости от выбранной схемы терапии.

Интерес ученых к проблеме недостаточной эффективности эрадикационных схем подчеркивается колоссальным числом публикаций, включившим более 100 мета-анализов контролируемых исследований, посвященных различным аспектам АХТ (см. таблицу).

Как следует из таблицы, наибольшее число мета-анализов посвящено схемам 1-й линии, традиционно включающим ИПП, кларитромицин и амоксициллин (или метронидазол). Интерес ученых вполне оправдан, т. к. за последние годы эффективность тройной терапии 1-й линии прогрессивно снижается [17], давно уже “недотягивая” до рекомендованного известным Маастрихтским соглашением (Маастрихт-III, 2005) 80 %-ного уровня [20]. В рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии, опубликованных вскоре после появления соглашения Маастрихт-III и допускающих применение тройной терапии 1-й линии, отмечено, что эффективность эрадикации при этом колеблется в пределах 70–85 % [6]. Подобная ситуация прослеживается и в Италии, где национальные рекомендации рабочей группы Cervia-II подчеркивают, что эффективность стандартных эрадикационных схем “очень сильно снизилась”, но, несмотря на это, тройные схемы терапии остались в качестве схем 1-й линии [5]. Аналогичным образом в не так давно опубликованном проекте рекомендаций Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administation (FDA) [18] “H. pylori – ассоциированная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у взрослых: разработка схем лечения” также отмечена необходимость применения стандартной терапии 1-й линии.

Как практикующему врачу найти правильный ответ в сложной ситуации, когда даже ведущие мировые эксперты разошлись во мнениях, говоря, что, с одной стороны, “имеются очевидные доказательства неприемлемо низкой эффективности схем АХТ 1-й линии” [17], а с другой – что “стандартная тройная терапия 1-й линии остается терапией выбора во всем мире” [21]? Чтобы разобраться в этой непростой ситуации, необходимо найти ответы на ряд важнейших вопросов: почему снижается эффективность стандартных схем 1-й линии, почему эти схемы до сих рекомендуются (и, видимо, будут рекомендоваться согласно неопубликованному пока решению экспертов Маастрихт-IV), что мы можем дать взамен?

Очевидно, что главной причиной снижения эффективности стандартной эрадикационной терапии 1-й линии является растущая резистентность к базовым антихеликобактерным средствам – метронидазолу и кларитромицину [17, 22], поскольку проведенный еще в 2002 г. мета-анализ показал, что снижение эффективности тройных схем эрадикации с кларитромицином обратно коррелирует с ростом резистентности к этому антибиотику [10]. Кроме того, в последующем систематическом обзоре (2007) показано, что эффективность эрадикации 80 % и выше не достигалась в большей части исследований, проведенных в странах Южной и Центральной Европы (Франция, Италия, Испания и Турция), где отмечается высокая частота резистентности (примерно 18,5 %) к кларитромицину (рис. 1) [15]. Более чем полувековой опыт широкого применения антибактериальных средств свидетельствует, что эти препараты часто применялись неоправданно (например, при вирусных инфекциях), отчасти объясняя неуклонный рост антибактериальной резистентности, в т. ч. и у широко распространенной в популяции бактерии H. pylori.

Исходя из приведенных данных, кажется парадоксальным продолжение столь широкого применения тройной схемы АХТ с кларитромицином. За 3 года после опубликования результатов Маастрихт-III (2007–2009) стали доступными результаты более 40 исследований, посвященных эрадикационной терапии 1-й линии, в которых свыше 60 % включенных пациентов получали стандартную тройную терапию с кларитромицином. Анализ данных литературы (более 100 исследований, мета-анализов и систематических обзоров) за период с 1997 по 2009 г. подтвердил, что показатель эффективности стандартной терапии 1-й линии с кларитромицином только в 18 % случаев превышал 85 % и примерно в 60 % случаев не достигал 80 % [17].

Возникает вопрос: почему указанный парадокс имеет место? Безусловно Маастрихт-III не рекомендует применять кларитромицин, если порог резистентности H. pylori к этому антибиотику достигает 15–20 %. Мало кому известно, что данный тезис устраивал не только участников конгресса, но и компании – п...

Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С., Баркалова Е.В.