Кардиология №6 / 2015
Каковы реалии назначения и контроля антитромботической терапии при фибрилляции предсердий в амбулаторной практике?
1ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва; 2ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Краснодар; 3ГАУЗ Брянский областной кардиологический диспансер, Брянск
В работе представлены результаты анализа 648 амбулаторных карт пациентов, страдавших неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП),
в 3 городах РФ: Москве, Краснодаре и Брянске. Установлена низкая частота назначения антикоагулянтов (АК) пациентам
с ФП, имевшим высокий риск развития инсульта и системной эмболии — 30,9%, в том числе новых пероральных АК — 5,7%.
В то же время выявлена неоправданно высокая доля больных, которым назначались антиагреганты — 53,6%, а также лиц, которым антитромботические препараты не назначались, — 13,4%. Среди пациентов, получавших варфарин, только у 19,6% проводился ежемесячный контроль международного нормализованного отношения (МНО), тогда как более чем в 75% случаев контроль этого показателя либо не осуществлялся, либо осуществлялся 1 раз в 3 мес и реже. Из тех пациентов, которые достаточно регулярно определяли МНО, только у 44% доля значений этого показателя находилась в целевом диапазоне более 60% времени. Эти данные позволили констатировать, что только 12,6% амбулаторных пациентов, получавших варфарин, достигали длительной эффективной гипокоагуляции.
Рекомендации ведущих европейских, американских и отечественных кардиологических сообществ [1—5] постулируют необходимость назначения антитромботической терапии (АТТ), в первую очередь антикоагулянтов (АК), больным фибрилляцией предсердий (ФП), имеющим высокий риск развития инсульта и системной эмболии.
Вместе с тем даже результаты крупных международных проспективных хорошо спланированных регистров [6—11], включавших в том числе стационарных пациентов, свидетельствуют о том, что в среднем частота назначения АК составляет 50—60%, тогда как в 25—30% случаев назначаются антиагреганты, а 6—20% пациенты остаются без АТТ.
Можно полагать, что в амбулаторной практике ситуация с назначением и эффективным контролем АТТ при ФП, является еще более драматичной. Небольшое количество отечественных работ на эту тему [12—16] весьма различаются по своим результатам, и, как правило, отражают лишь характер проводимой АТТ, не затрагивая в полной мере вопросы контроля эффективности приема различных антитромботических препаратов (АТП).
Эти данные побудили нас к собственному исследованию, целью которого стала оценка назначения и адекватности контроля АТТ у больных ФП по данным анализа амбулаторных карт.
Материал и методы
Проведен анализ 648 амбулаторных карт пациентов, страдающих неклапанной ФП, в 3 городах РФ: Москве, Краснодаре и Брянске. Выборка осуществлялась сплошным методом в период с 1 ноября 2012 г. по 30 ноября 2013 г. в 10 медицинских учреждениях (4 — в Москве, 3 — в Краснодаре и 3 — в Брянске), оказывающих амбулаторно-поликлинические услуги. Абсолютные показания к антикоагулянтной терапии — АКТ (оценка по шкале CHA2DS2-VASc≥2 баллов) в отсутствие противопоказаний к приему АК были установлены для 567 пациентов, именно их карты были отобраны для дальнейшего анализа. В исследование не включались пациенты, имевшие другие, помимо ФП, показания к длительной АКТ (лечение или профилактика венозной тромбоэмболии, тромбоз камер сердца, искусственные клапаны сердца). Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,15 (46,4 и 53,6% соответственно), средний возраст пациентов — 67,5±9,6 года. Длительность анамнеза аритмии достигала 6,7±4,7 года. Средняя оценка по шкале CHA2DS2-VASc составила 3,6±0,8 балла. Пароксизмальная форма аритмии была у 176 (31%) больных, персистирующая — у 329 (58%), перманентная — у 62 (11%).
Для обобщения первичных результатов использовались методы описательной статистики с представлением абсолютных (n) и относительных (%) переменных.
Результаты
В табл. 1 представлены различные варианты АТТ, выявленные в ходе анализа первичной медицинской документации у пациентов с ФП. Указания на назначение АК имелись в 175 (30,9%) картах, причем в 143 (25,2%) случаях был назначен варфарин, в 13 (2,3%) — дабигатран, в 19 (3,4%) — ривароксабан.
Антиагреганты были рекомендованы 304 (53,6%) пациентам, наиболее часто — ацетилсалициловая кислота (АСК) — 280 (49,4%) больным, 14 (2,5%) пациентам проводилась монотерапия клопидогрелом, еще 10 (1,8%) больных получали комбинацию АСК и клопидогрела.
Особенно тщательно были проанализированы 12 (2,1%) случаев комбинированного назначения АК и антиагреган-тов. Рекомендации одновременного приема варфарина и АСК получили 11 (1,9%) человек...
