Фарматека №15 (228) / 2011
Карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) в лечении нозокомиальной пневмонии: современное состояние проблемы
Нозокомиальная пневмония (НП) является одной из самых частых внутрибольничных инфекций и занимает среди них первое место по смертности. Определяющую роль в благоприятном исходе НП играет адекватная эмпирическая антибактериальная терапия. Карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) рекомендованы в качестве терапии первой линии при поздней НП и/или наличии факторов риска полирезистентной микрофлоры. Цель настоящего обзора – обобщить данные о применении различных карбапенемов в лечении НП, их сравнительной клинической и фармакоэкономической эффективности.
Вступление
Согласно Российским национальным рекомендациям, нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) – это пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации в отсутствие инкубационного периода на момент поступления больного в стационар. НП, связанная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), – пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ в отсутствие признаков легочной инфекции на момент интубации (НП-ИВЛ) [1]. Последние руководства по лечению НП в США и Великобритании выделяют 3 вида НП: госпитальная пневмония (HAP); пневмония, ассоциированная с медицинскими учреждениями (healthcareassociated pneumonia – HCAP), и НП-ИВЛ (VAP). HCAP развивается через 2 и более дней после госпитализации пациентов, у которых была инфекция за последние 90 дней, проживающих в домах престарелых, а также у больных, которые получали антибактериальную терапию (АБТ) внутривенно, и пациентов на гемодиализе [2, 7]. Факторами, способствующими развитию НП в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), являются длительность ИВЛ, реинтубация, профилактическое применение антибиотиков, тяжесть состояния больного, сопутствующие заболевания дыхательной системы, ожоги, нейрохирургические и кардиохирургические операции, травмы, острый респираторный дистресс-синдром, миоплегия, энтеральное питание [1].
НП занимает третье место в структуре всех госпитальных инфекций после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей, составляя 15–18 %. В ОРИТ НП является самой частой среди всех нозокомиальных инфекций [1]. В США НП составляет до 25 % всех бактериальных инфекций в ОРИТ и стоит на 2-м месте по частоте среди всех нозокомиальных инфекций [4]. Смертность при НП колеблется от 30 до 70 %. При НП-ИВЛ летальность составляет 24–50 % и увеличивается при наличии полирезистентной флоры до 76 % [2, 5, 6]. Развитие НП приводит к увеличению длительности стационарного лечения в среднем на 7–9 дней, расходов на АБТ и, следовательно, росту стоимости лечения [7, 8].
Было показано, что уровень летальности зависит от выбора стартового антибактериального режима и времени начала АБТ [9, 10]. Влияние раннего начала АБТ на исход заболевания доказано результатами клинических исследований при различных нозокомиальных инфекциях. Хотя не существует данных проспективных клинических исследований, касающихся изучения взаимосвязи времени назначения АБТ и исходов лечения тяжелых нозокомиальных инфекций (проведение таких исследований является неэтичным), ретроспективный анализ исходов лечения тяжелых инфекций различной локализации неоспоримо свидетельствует о критической важности незамедлительного назначения АБТ пациентам с предполагаемым или установленным диагнозом инфекции. Результаты исследований послужили основанием для включения в международные и национальные клинические руководства по лечению НП и других тяжелых инфекций рекомендаций о незамедлительном назначении АБТ после установления диагноза инфекции или даже при подозрении на ее наличие [54]. Неадекватная АБТ является наиболее значимым фактором риска смертности. Результаты многих клинических исследований доказывают, что назначение неадекватной стартовой терапии приводит к достоверному повышению смертности пациентов с тяжелыми инфекциями (в т. ч. НП) в 1,5–3,0 раза [54]. Рост резистентности возбудителей НП значительно осложняет выбор адекватной эмпирической терапии, а также ухудшает исходы заболевания, ведет к развитию осложнений, пролонгации госпитализации, увеличению стоимости лечения [6, 7, 11, 54]. Адекватная эмпирическая АБТ является необходимым условием, приводящим к снижению смертности, сокращению продолжительности лечения в ОРИТ и стационаре, соответственно, затрат, связанных с лечением; она должна быть начата в максимально ранние сроки после подтверждения диагноза НП и получения материала (мокрота, бронхоальвеолярный лаваж [БАЛ], кровь и др.) для микробиологического исследования (уровень рекомендаций А) [1, 2, 7].
Место карбапенемов в лечении НП
С учетом сроков развития НП выделяют раннюю НП, возникающую в течение первых пяти дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам; позднюю НП, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом [1]. Для выбора стартовой АБТ имеет значение наличие факторов риска полирезистентных возбудителей: высокие уровни локальной устойчивости возбудителей (в данном ЛПУ или отделении), развитие НП через 5 дней и более от начала госпитализации, прием иммуносупрессоров и/или наличие у пациента иммунодепрессивного состояния, прием антибиотиков за последние 90 дней, стационарное лечение более 2 дней за последние 90 дней, нахождение в доме престарелых, инфузионная терапия в домашних условиях, хронический диализ за последние 30 дней, наличие члена семьи с заболеваниями, вызв...
