Карциноидный кардиальный синдром: принципы диагностики и лечения

Нейроэндокринные опухоли обладают способностью вырабатывать гормоны и вазоактивные пептиды, гиперпродукция которых приводит к возникновению различных патологических изменений в пораженных органах. В частности, при поражении сердца развивается фиброэластоз эндокарда, т. е. карциноидный кардиальный синдром (ККС). Сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с ККС до настоящего времени являются одной из основных причин смертности, поэтому своевременная диагностика и лечение ведут к значительному улучшению качества и продолжительности жизни больных. В статье освещено современное состояние проблемы поражения сердца при нейроэндокринных опухолях. Представлена краткая историческая справка, подробно описаны клинические симптомы, инструментальные и биохимические методы диагностики. Изложены общие принципы лечения ККС.

Карциноидный кардиальный синдром (ККС), или карциноидная болезнь сердца, – одно из проявлений развернутой клинической картины функционирующих нейроэндокринных опухолей (НЭО), обусловленное фиброэластозом или утолщением эндокарда преимущественно правого желудочка и клапанов вследствие избыточной продукции серотонина и других вазоактивных метаболитов НЭО.

ККС выявляется у каждого второго пациента с карциноидным синдромом, а у каждого пятого может быть началом клинических проявлений функционирующих НЭО. До настоящего времени ККС остается одной из основных причин заболеваемости и смертности среди пациентов с карциноидным синдромом [1, 2]. При этом каждая четвертая смерть от карциноидного синдрома приходится на сердечную недостаточность.

В 1952 г. G. Biork и соавт. [3] впервые описали клинические проявления ККС у пациента, страдавшего стенозом клапана легочной артерии и недостаточностью трехстворчатого клапана. Хирургическая коррекция клапанной патологии при ККС впервые была выполнена в 1963 г. В ранних публикациях применение клапанной хирургии ограничивалось неприемлемо высокой послеоперационной летальностью (20–50 %) [4, 5]. В более поздних работах успехи кардиохирургии обусловили снижение послеоперационной летальности до 10 % и менее, что расширило показания к хирургическому лечению [6, 7].

В последние годы интерес к проблеме ККС возрос в связи с успехами диагностики и лечения НЭО.

Патогенез

В патогенезе ККС следует отметить существенную роль биологически активных веществ, в первую очередь серотонина. Он является ведущим компонентом каскада факторов, приводящих к росту соединительной ткани и появлению связанного с опухолью фиброза. В частности, этот гормон стимулирует синтез коллагена интерстициальными клетками клапанов сердца [8, 4, 9]. Тахикинины, брадикинин, гистамин, субстанция Р и другие медиаторы также действуют как стимуляторы фиброобразования и рассматриваются в патогенезе ККС.

Фиброэластоз эндокарда и клапанов обнаруживается в виде бляшкообразных утолщений, состоящих из гладкомышечных клеток, окруженных стромой, богатой мукополисахаридами, коллагеном и микрофибриллами, не пенетрирующими во внутреннюю эластическую оболочку. Смещение клапанных створок, сухожильных хорд и сосочковых мышц приводит к возникновению дефекта клапанного аппарата правых отделов сердца, что проявляется нарушением внутрисердечной гемодинамики: регургитацией, стенозом или тем и другим одновременно.

Процесс фиброза может обусловить крайне опасные нарушения гемодинамики из-за клапанной патологии. Во-первых, повышение жесткости клапанов правого сердца снижает возможность перекачивания крови из правого желудочка в легкие, а затем в левые отделы, что приводит к объемной перегрузке и дилатации правого предсердия и правого желудочка, т. е. формированию эксцентрической гипертрофии правых отделов сердца [1, 10–12]. Во-вторых, рано наступает венозный застой в большом круге кровообращения. Он обусловлен повышением давления в правом предсердии и полых венах. Третье гемодинамически значимое следствие пороков – выраженное снижение сердечного выброса, особенно при физической нагрузке, что сопровождается нарушением перфузии периферических органов и тканей.

Карциноидный синдром встречается примерно в 10 % случаев НЭО и чаще возникает при метастатическом поражении печени. Поэтому возникновение карциноидного синдрома связывают с нарушением печеночного барьера и выходом пептидов в системный кровоток. Высокие концентрации высвобождаются опухолью в нижнюю полую вену и далее – в правые отделы сердца [9, 13]. Кровь затем проходит через легкие, в которых разрушаются побочные продукты жизнедеятельности опухоли. Это обстоятельство объясняет преобладание поражения клапанов правого сердца, что в дальнейшем сопровождается нарушением гемодинамики. Увеличенное давление в правом желудочке и его дилатация вследствие гемодинамической перегрузки иногда вызывают открытие foramen ovale, и таким образом создается шунт между правым и левым предсердиями с риском развития левосторонней карциноидной болезни сердца. Следует подчеркнуть, что при ККС поражаются главным образом правые отделы (правое предсердие и правый желудочек), тогда как поражение клапанов левого сердца наблюдается в 10–15 % случаев. Миокардиальные метастазы выявляются менее чем у 5 % пациентов [2, 10]. Отмечаются редкие случаи метастазов в проводящую систему сердца [14].

Диагностика и клиническая картина

Диагноз ККС устанавливается на основании совокупности симптомов, прежде всего проявлений самого карциноидного синдрома, сердечнососудистой патологии, а также клинических симптомов, обусловленных локализацией очагов поражения.

Для клинической картины карциноидного синдрома характерны “приливы”, диарея, бронхоспазм (шумное дыхание).<...

Маркович А.А., Каширина А.А., Шестопалова И.М., Северов М.В., Мерзликин Л.А.