Фарматека №6-7 / 2023
Кардиологическая токсичность фторпиримидинов при лечении солидных опухолей желудочно-кишечного тракта
1) Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия;
2) Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Обоснование. Фторпиримидины являются высокоэффективными и часто назначаемыми противоопухолевыми препаратами, которые используются в широком диапазоне схем химиотерапии (ХТ) для лечения различных типов злокачественных новообразований. Их кардиологическая токсичность не только является жизнеугрожающим осложнением, но и приводит к отказу от эффективной ХТ, тем самым сокращая продолжительность жизни пациентов.
Методы. Была отобрана когорта пациентов из 16 человек с различными типами сóлидных опухолей желудочно-кишечного тракта, получавших лечение с включением фторпиримидинов, у которых была отмечена кардиотоксичность. Все пациенты получали лечение в НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина с февраля 2021 по февраль 2022 г.
Результаты. Самыми частыми симптомами кардиотоксичности были одышка, загрудинные боли, кратковременная потеря сознания. Повышение уровней тропонина I и NTproBNP в крови зарегистривано у четырех пациентов. В 56% случаев кардиотоксичность отмечена во время проведения первого курса лечения. В 1 (6,25%) из 16 случаев зарегистрирован летальный исход: внезапная смерть во время первой инфузии фторурацила (5-ФУ).
Выводы. Пациенты, получающие лечение на основе фторпиримидинов, должны находиться под пристальным наблюдением, при первых симптомах кардиоваскулярной токсичности введение 5-ФУ должно быть прекращено. Повторное введение фторпиримидинов не рекомендуется, за исключением случаев, когда они значительно улучшают прогноз, но после тщательного обследования сердечно-сосудистой системы, проведения профилактики, под тщательным мониторингом на фоне усиленной кардиологической терапии, стоит рассмотреть перевод на болюсное введение 5-ФУ. Распознавание факторов риска фторпиримидин-ассоциированной кардиотоксичности еще до начала ХТ имеет существенное значение, поскольку позволяет либо уменьшать их влияние, либо усиливать контроль для выявления осложнений на ранней стадии.
Введение
Фторпиримидины являются высокоэффективными и часто назначаемыми противоопухолевыми препаратами, которые используются в широком диапазоне схем химиотерапии (ХТ) для лечения различных типов злокачественных новообразований. Кардиотоксичность может быть жизнеугрожающим осложнением применения противоопухолевых лекарственных препаратов, что приводит к отказу от эффективной ХТ, тем самым сокращая продолжительность жизни пациентов. Кардиоваскулярная токсичность, вызванная фторпиримидинами, впервые описана в 1969 г., однако до сих пор недостаточно изучена. Возможные механизмы включают повреждение эндотелия, спазм и тромбоз коронарных сосудов, а также прямое токсическое воздействие на кардиомиоциты.
По оценке экспертов Европейского общества кардиологов (ESC), частота развития ишемии миокарда, вызванной фторпиримидинами, составляет до 10% в зависимости от пути введения, дозировки и схемы лечения [1, 2]. ESC подчеркнули возможность недооценки повреждения миокарда при лечении фторпиримидинами [1]. Поскольку последние наиболее часто применяются в лечении аденокарцином желудочно-кишечного тракта, мы проанализировали кардиотоксичность в данной группе пациентов.
Методы
Проанализированы данные группы пациентов с различными типами сóлидных опухолей желудочно-кишечного тракта, получавших лечение на основе фторпиримидинов, у которых была отмечена кардиотоксичность (табл. 1).
Всем пациентам лечение проводили в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина с февраля 2021 по февраль 2022 г.
Критерием проявления кардиотоксичности служило внезапное развитие симптомов, соответствующих клинической картине острого коронарного синдрома, во время или сразу после инфузии 5-ФУ/в период приема капецитабина: одышка, загрудинные боли, ишемические изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), нарушения ритма сердца, рост кардиоферментов в динамике.
Результаты
Исследуемая группа (табл. 1) состояла из 16 человек, из них 13 женщин и 3 мужчин, средний возраст составил 61,2 года (диапазон – 47–73). Рак толстой кишки диагностирован у 8 пациентов, рак желудка у 5 и рак поджелудочной железы у 4. Лечение по схеме FLOT получили 3 человека, mFOLFIRINOX – 6, FOLFOXIRI – 1, XELOX – 1 и FOLFOX – 1 человек. ХТ в комбинации с моноклональными антителами получили 4 больных: FOLFOX+бевацизумаб – 1 пациент, FOLFOXIRI+бевацизумаб – 2, FOLFIRI+цетуксимаб – 1 пациент.
Сопутствовавшие сердечно-сосудистые заболевания были выявлены у 11 пациентов: гипертоническая болезнь (ГБ) у 9 пациентов, ишемическая болезнь сердца у 5, хронические пароксизмальные нарушения ритма сердца у 2. У одного пациента имелись хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный аортальный порок. Все пациенты получали соответствующую кардиальную терапию (табл. 2).
Самые частые зарегистрированные симптомы в данной выборке: одышка – 12 (75%) пациентов, загрудинные боли – 9 (56%), из них не было изменений на ЭКГ у 3 пациентов. В 4 (25%) случаях отмечены разнообразные нарушения ритма сердца: в 2 – частая желудочковая экстрасистолия (по типу бигемении), в 1 – пароксизм фибрилляции предсердий и в 1 – стойкое фатальное нарушение ритма в виде фибрилляции желудочков. Повышенный уровень тропонина I в сыворотке крови зарегистрирован в 2 (12,5%) случаях.
Снижение фракции выброса левого желудочка наблюдалось у 2 (12,5%) пациентов, у одного из них появлялась кардиальная симптоматика в виде возникновения болей за грудиной давящего характера, увеличивающихся в интенсивности после приема капецитабина. Частым симптомом была кратковременная потеря сознания – 3 (18%). Повышение уровней тропонина и NTproBNP в крови зарегистрировано у 4 (25%) пациентов (табл. 3).
У 9 (56%) пациентов кардиотоксичность отмечена во время проведения первого курса лечения, на втором, четвертом и последующих курсах – у 6,25%, 25,00 и 13,00% больных соответственно.
В 1 (6,25%) из 16 случаев кардиотоксичности зарегистрирован летальный исход: внезапная смерть во время первой инфузии 5-ФУ. В остальных 15 случаях после возникновения симптомов кардиотоксичности инфузия 5-ФУ была прекращена. Все пациенты получили соответствующую корригирующую терапию в условиях отделения интенсивной терапии. Выполнена коррекция электролитного баланса у пациентов с гипокалиемией, АГ была купирована антигипертензивными препаратами, пациентам с клинической картин...
