Кардиологические проблемы у больных гастроэнтерологического профиля

09.06.2017
597

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра поликлинической терапии, г. Москва

Представлен обзор литературы, посвященный проблеме полиморбидности, дифференциальной диагностике, лечению сочетанной патологии: ишемической болезни сердца (ИБС) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; рациональной фармакотерапии заболеваний сердечно-сосудистой системы на фоне патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Подчеркивается, что индивидуальный, рациональный выбор терапии и коррекция схемы лечения ИБС и сопутствующих заболеваний ЖКТ являются важной задачей, стоящей перед клиницистом, для решения которой необходим весь комплекс знаний об особенностях патогенеза, манифестации и клинического течения болезней, а также фармакокинетики лекарственных препаратов.

В связи с возрастным «накоплением» болезней и совершенствованием диагностических возможностей в большинстве клинических случаев имеет место множественность сопутствующих заболеваний – полиморбидность (независимое сочетание различных болезней у одного пациента). Проблема полиморбидности широко обсуждается у разных категорий пациентов [1, 2], а ее причинами могут быть анатомическая близость пораженных органов, временная причинно-следственная связь между болезнями и др. Наличие 2-х заболеваний и более у одного пациента часто диктует необходимость одновременно использовать в его лечении препараты из нескольких фармакологических групп.

Сочетание заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) довольно часто встречается в практике терапевта, кардиолога и гастроэнтеролога. К основным проблемам, с которыми сталкивается врач при лечении таких больных, относят дифференциальную диагностику болей в грудной клетке (БГК) и выбор рациональной фармакотерапии с учетом возраста и сопутствующей патологии. БГК является одной из наиболее распространенных жалоб, по поводу которой больные обращаются за медицинской помощью. Значение правильного (или неверного) установления ее причины и соответствующего лечения чрезвычайно велико. С одной стороны, недооценка тяжести состояния, неправильная постановка диагноза, например нераспознанный инфаркт миокарда или расслаивающая аневризма аорты, могут привести к летальному исходу. С другой стороны, гипердиагностика ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии приводит к проведению ненужного лечения и дорогостоящего инструментального обследования. При наличии у пациентов болей за грудиной кардиологам и гастроэнтерологам приходится прежде всего проводить дифференциальный диагноз между ИБС и заболеваниями пищевода. Это особенно актуально в последние годы из-за значительной распространенности ИБС и заболеваний пищевода с тенденцией к увеличению частоты возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Учитывая близкое анатомическое положение и общность иннервации, загрудинную боль ишемической этиологии трудно дифференцировать с болью, обусловленной заболеваниями пищевода [3]. Например, исследование ERASE Chest Pain Trial, проведенное в Филадельфии, показало, что у 81–86% пациентов, обратившихся за экстренной медицинской помощью с жалобами на загрудинную боль, не был подтвержден диагноз ИБС [4]. По имеющимся данным, распространенность ГЭРБ среди больных ИБС, верифицированной с помощью коронароангиографии, варьирует от 30 до 50% [5]. У пациентов с БГК при тщательном обследовании, включающем суточное мониторирование ЭКГ, проведение нагрузочных проб и коронарографии, могут отсутствовать изменения, характерные для ИБС. БГК при ГЭРБ может быть спровоцирована физической нагрузкой даже во время проведения велоэргометрии. В этом случае БГК расценивают как «некардиальное» проявление ГЭРБ или «non-cardiac chest pain syndrome». В то же время до 50% больных со стенокардией, обусловленной коронарным атеросклерозом, страдают ГЭРБ.

Особый практический интерес представляет синдром взаимного отягощения коронарной болезни и патологии пищевода. Для дифференциальной диагностики БГК при ГЭРБ, ИБС, а также их комбинации проводят одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование, что может выявить и подтвердить взаимосвязь ГЭРБ с загрудинной болью, нарушениями ритма сердца и ишемическими изменениями на ЭКГ [6–8].

К общим факторам риска вышеуказанных заболеваний относят: возраст, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем. Ожирение является независимым и широко распространенным фактором риска как ИБС, так и ГЭРБ.

Результаты популяционного исследования МЭГРЕ (изучение распространенности ГЭРБ в России), проведенного по международной методологии, продемонстрировали наличие количественных критериев ГЭРБ у 13,3% опрошенных. Наряду с изжогой и регургитацией, с ГЭРБ ассоциированы: отрыжка воздухом, хронический кашель, диспепсия и боль за грудиной, частота которой составляла 15,5%. У больных с верифицированной ГЭРБ, преимущественно пожилого и старческого возраста, боль за грудиной являлась поводом для обращения к врачу чаще, чем изжога.

По данным А.А. Машаровой (2008), ГЭРБ как единственное заболевание была выявлена у 95 из 259 (36,7%) больных до 60 лет и лишь у 1 пациента старше 60 лет (0,4%; p

Список литературы

  1. Лазебник Л.Б. Полиморбидность и старение. Новости медицины и фармации. 2007;1(205).
  2. Верткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. Коморбидность: от истоков развития до современного понятия. Как оценить и прогнозировать. Врач скорой помощи. 2011;7:4–14.
  3. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Юсупова А.О., Кожевникова М.В. Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс-эзофагит: сложности дифференциального диагноза и лечения больных. Экспер. клин. гастроэнтерол. 2011;3:4–12.
  4. Udelson J.E., Spiegler E.J. Emergency department perfusion imaging for suspected coronary artery disease: the ERASE Chest Pain Trial. Md Med. 2001;Spring (suppl.):90–4.
  5. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С., Васильев Ю.В., Ткаченко Е.И., Абдулхаков Р.А., Бутов М.А., Еремина Е.Ю., Зинчук Л.И., Цуканов В.В. Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги. Экспер. клин. гастроэнтерол. 2009;6:4–12.
  6. Погромов А.П., Шишлов А.Ю., Стремоухов А.А., Дымшиц М.А. Одновременное pH и ЭКГ-мониторирование у больных с кардиалгией. Клиническая медицина. 2001;5:20–4.
  7. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Особенности диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Экспер. клин. гастроэнтерол. 2003;1:110–2.
  8. Шишлов А.Ю., Дымшиц М.А. Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики. М.: Русский врач, 2000. С. 132–6.
  9. Бордин Д.С. Что следует учитывать при выборе ингибитора протонной помпы больному ГЭРБ? Медицинский альманах. 2010;1:127–30.
  10. Онучина Е.В., Брикова С.И., Романенко Н.Д., Бродач Л.Н. Внепищеводная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста. Практическая гериатрия. Иркутск, 2010. С. 45–8.
  11. Комиссаренко И.А. Особенности лечения ишемической болезни сердца у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Терапевтический архив. 2006;2:72–6.
  12. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В, Дроздов В.Н., Ефремов Л.И. Полипрагмазия: гериатрический аспект проблемы. Consilium Medicum. 2007;12:29–34.
  13. Алексеева О.П., Долбин И.В., Пикулев Д.В. Сочетанное течение ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Нижегородский медицинский журнал. 2006;7:7–12.
  14. Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца ESC 2013. Российский кардиологический журнал. 2014;7(111):1–73.
  15. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:1329–39.
  16. Рекомендации по ведению больных стабильной стенокардией. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2006;4:71–93.
  17. Chan K.F. Helicobacter pylori and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterol. Clin. North Am. 2001;30:937–52.
  18. Машарова А.А., Бордин Д.С., Кожурина Т.С., Янова О.Б., Ким В.А., Зеленикин С.А. Преимущества пантопразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Лечащий врач. 2010;7:78–81.
  19. Михеева О.М. Особенности лечения больных артериальной гипертонией при хронических заболеваниях печени и верхних отделов пищеварительного тракта β-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ. Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. Москва, 2008.
  20. Комиссаренко И.А. Особенности клинической картины и диагностики у больных сочетанием ишемической болезни сердца и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Дисс. … канд. мед. наук. Москва, 1999.
  21. Комиссаренко И.А., Михеева О.М., Дроздов В.Н., Петраков А.В., Сильвестрова С.Ю. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных артериальной гипертонией на фоне патологии печени. Consilium medicum. 2007;11:72–5.
  22. Комиссаренко И.А., Лазебник Л.Б., Михеева О.М. Особенности метаболизма гипотензивных препаратов у больных с патологией органов пищеварения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009;8(6):239.

Об авторах / Для корреспонденции

Леонид Борисович Лазебник, д.м.н., профессор, кафедра поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1. Телефон: (499) 553-68-06

Ирина Арсеньевна Комиссаренко, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473,
г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Телефон: (499) 553-68-06. E-mail: komisarenko@mail.ru

Светлана Владимировна Левченко, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473,
г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Телефон: (499) 553-68-06

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь