Кардиологические проблемы у больных гастроэнтерологического профиля

Представлен обзор литературы, посвященный проблеме полиморбидности, дифференциальной диагностике, лечению сочетанной патологии: ишемической болезни сердца (ИБС) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; рациональной фармакотерапии заболеваний сердечно-сосудистой системы на фоне патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Подчеркивается, что индивидуальный, рациональный выбор терапии и коррекция схемы лечения ИБС и сопутствующих заболеваний ЖКТ являются важной задачей, стоящей перед клиницистом, для решения которой необходим весь комплекс знаний об особенностях патогенеза, манифестации и клинического течения болезней, а также фармакокинетики лекарственных препаратов.

В связи с возрастным «накоплением» болезней и совершенствованием диагностических возможностей в большинстве клинических случаев имеет место множественность сопутствующих заболеваний – полиморбидность (независимое сочетание различных болезней у одного пациента). Проблема полиморбидности широко обсуждается у разных категорий пациентов [1, 2], а ее причинами могут быть анатомическая близость пораженных органов, временная причинно-следственная связь между болезнями и др. Наличие 2-х заболеваний и более у одного пациента часто диктует необходимость одновременно использовать в его лечении препараты из нескольких фармакологических групп.

Сочетание заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) довольно часто встречается в практике терапевта, кардиолога и гастроэнтеролога. К основным проблемам, с которыми сталкивается врач при лечении таких больных, относят дифференциальную диагностику болей в грудной клетке (БГК) и выбор рациональной фармакотерапии с учетом возраста и сопутствующей патологии. БГК является одной из наиболее распространенных жалоб, по поводу которой больные обращаются за медицинской помощью. Значение правильного (или неверного) установления ее причины и соответствующего лечения чрезвычайно велико. С одной стороны, недооценка тяжести состояния, неправильная постановка диагноза, например нераспознанный инфаркт миокарда или расслаивающая аневризма аорты, могут привести к летальному исходу. С другой стороны, гипердиагностика ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии приводит к проведению ненужного лечения и дорогостоящего инструментального обследования. При наличии у пациентов болей за грудиной кардиологам и гастроэнтерологам приходится прежде всего проводить дифференциальный диагноз между ИБС и заболеваниями пищевода. Это особенно актуально в последние годы из-за значительной распространенности ИБС и заболеваний пищевода с тенденцией к увеличению частоты возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Учитывая близкое анатомическое положение и общность иннервации, загрудинную боль ишемической этиологии трудно дифференцировать с болью, обусловленной заболеваниями пищевода [3]. Например, исследование ERASE Chest Pain Trial, проведенное в Филадельфии, показало, что у 81–86% пациентов, обратившихся за экстренной медицинской помощью с жалобами на загрудинную боль, не был подтвержден диагноз ИБС [4]. По имеющимся данным, распространенность ГЭРБ среди больных ИБС, верифицированной с помощью коронароангиографии, варьирует от 30 до 50% [5]. У пациентов с БГК при тщательном обследовании, включающем суточное мониторирование ЭКГ, проведение нагрузочных проб и коронарографии, могут отсутствовать изменения, характерные для ИБС. БГК при ГЭРБ может быть спровоцирована физической нагрузкой даже во время проведения велоэргометрии. В этом случае БГК расценивают как «некардиальное» проявление ГЭРБ или «non-cardiac chest pain syndrome». В то же время до 50% больных со стенокардией, обусловленной коронарным атеросклерозом, страдают ГЭРБ.

Особый практический интерес представляет синдром взаимного отягощения коронарной болезни и патологии пищевода. Для дифференциальной диагностики БГК при ГЭРБ, ИБС, а также их комбинации проводят одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование, что может выявить и подтвердить взаимосвязь ГЭРБ с загрудинной болью, нарушениями ритма сердца и ишемическими изменениями на ЭКГ [6–8].

К общим факторам риска вышеуказанных заболеваний относят: возраст, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем. Ожирение является независимым и широко распространенным фактором риска как ИБС, так и ГЭРБ.

Результаты популяционного исследования МЭГРЕ (изучение распространенности ГЭРБ в России), проведенного по международной методологии, продемонстрировали наличие количественных критериев ГЭРБ у 13,3% опрошенных. Наряду с изжогой и регургитацией, с ГЭРБ ассоциированы: отрыжка воздухом, хронический кашель, диспепсия и боль за грудиной, частота которой составляла 15,5%. У больных с верифицированной ГЭРБ, преимущественно пожилого и старческого возраста, боль за грудиной являлась поводом для обращения к врачу чаще, чем изжога.

По данным А.А. Машаровой (2008), ГЭРБ как единственное заболевание была выявлена у 95 из 259 (36,7%) больных до 60 лет и лишь у 1 пациента старше 60 лет (0,4%; p<0,0001). При этом 3 сопутствующих заболевания и более у больных пожилого и старческого возраста встречались существенно чаще, чем у пациентов моложе 60 лет: соответственно у 14,3 и 51,4% (p<0,0001). У больных старше 60 лет в структуре сопутствующей патологии преобладают артериальная гипертензия (59,3%) и ИБС (41,1%), требующие постоянного приема соответствующих лекарственных средств. У пациентов моложе 60 лет ГЭРБ чаще сочетается с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны – хроническим панкреатитом (34,0%), стеатозом печени (21,6%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе (18,9%), хроническим холециститом (16,6%) и др. [9]. У больных старше 60 лет...

Л.Б. Лазебник, И.А. Комиссаренко, С.В. Левченко