Терапия №3 (13) / 2017

Кардиологические проблемы у больных гастроэнтерологического профиля

9 июня 2017

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра поликлинической терапии, г. Москва

Представлен обзор литературы, посвященный проблеме полиморбидности, дифференциальной диагностике, лечению сочетанной патологии: ишемической болезни сердца (ИБС) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; рациональной фармакотерапии заболеваний сердечно-сосудистой системы на фоне патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Подчеркивается, что индивидуальный, рациональный выбор терапии и коррекция схемы лечения ИБС и сопутствующих заболеваний ЖКТ являются важной задачей, стоящей перед клиницистом, для решения которой необходим весь комплекс знаний об особенностях патогенеза, манифестации и клинического течения болезней, а также фармакокинетики лекарственных препаратов.

В связи с возрастным «накоплением» болезней и совершенствованием диагностических возможностей в большинстве клинических случаев имеет место множественность сопутствующих заболеваний – полиморбидность (независимое сочетание различных болезней у одного пациента). Проблема полиморбидности широко обсуждается у разных категорий пациентов [1, 2], а ее причинами могут быть анатомическая близость пораженных органов, временная причинно-следственная связь между болезнями и др. Наличие 2-х заболеваний и более у одного пациента часто диктует необходимость одновременно использовать в его лечении препараты из нескольких фармакологических групп.

Сочетание заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) довольно часто встречается в практике терапевта, кардиолога и гастроэнтеролога. К основным проблемам, с которыми сталкивается врач при лечении таких больных, относят дифференциальную диагностику болей в грудной клетке (БГК) и выбор рациональной фармакотерапии с учетом возраста и сопутствующей патологии. БГК является одной из наиболее распространенных жалоб, по поводу которой больные обращаются за медицинской помощью. Значение правильного (или неверного) установления ее причины и соответствующего лечения чрезвычайно велико. С одной стороны, недооценка тяжести состояния, неправильная постановка диагноза, например нераспознанный инфаркт миокарда или расслаивающая аневризма аорты, могут привести к летальному исходу. С другой стороны, гипердиагностика ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии приводит к проведению ненужного лечения и дорогостоящего инструментального обследования. При наличии у пациентов болей за грудиной кардиологам и гастроэнтерологам приходится прежде всего проводить дифференциальный диагноз между ИБС и заболеваниями пищевода. Это особенно актуально в последние годы из-за значительной распространенности ИБС и заболеваний пищевода с тенденцией к увеличению частоты возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Учитывая близкое анатомическое положение и общность иннервации, загрудинную боль ишемической этиологии трудно дифференцировать с болью, обусловленной заболеваниями пищевода [3]. Например, исследование ERASE Chest Pain Trial, проведенное в Филадельфии, показало, что у 81–86% пациентов, обратившихся за экстренной медицинской помощью с жалобами на загрудинную боль, не был подтвержден диагноз ИБС [4]. По имеющимся данным, распространенность ГЭРБ среди больных ИБС, верифицированной с помощью коронароангиографии, варьирует от 30 до 50% [5]. У пациентов с БГК при тщательном обследовании, включающем суточное мониторирование ЭКГ, проведение нагрузочных проб и коронарографии, могут отсутствовать изменения, характерные для ИБС. БГК при ГЭРБ может быть спровоцирована физической нагрузкой даже во время проведения велоэргометрии. В этом случае БГК расценивают как «некардиальное» проявление ГЭРБ или «non-cardiac chest pain syndrome». В то же время до 50% больных со стенокардией, обусловленной коронарным атеросклерозом, страдают ГЭРБ.

Особый практический интерес представляет синдром взаимного отягощения коронарной болезни и патологии пищевода. Для дифференциальной диагностики БГК при ГЭРБ, ИБС, а также их комбинации проводят одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование, что может выявить и подтвердить взаимосвязь ГЭРБ с загрудинной болью, нарушениями ритма сердца и ишемическими изменениями на ЭКГ [6–8].

К общим факторам риска вышеуказанных заболеваний относят: возраст, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем. Ожирение является независимым и широко распространенным фактором риска как ИБС, так и ГЭРБ.

Результаты популяционного исследования МЭГРЕ (изучение распространенности ГЭРБ в России), проведенного по международной методологии, продемонстрировали наличие количественных критериев ГЭРБ у 13,3% опрошенных. Наряду с изжогой и регургитацией, с ГЭРБ ассоциированы: отрыжка воздухом, хронический кашель, диспепсия и боль за грудиной, частота которой составляла 15,5%. У больных с верифицированной ГЭРБ, преимущественно пожилого и старческого возраста, боль за грудиной являлась поводом для обращения к врачу чаще, чем изжога.

По данным А.А. Машаровой (2008), ГЭРБ как единственное заболевание была выявлена у 95 из 259 (36,7%) больных до 60 лет и лишь у 1 пациента старше 60 лет (0,4%; p<0,0001). При этом 3 сопутствующих заболевания и более у больных пожилого и старческого возраста встречались существенно чаще, чем у пациентов моложе 60 лет: соответственно у 14,3 и 51,4% (p<0,0001). У больных старше 60 лет в структуре сопутствующей патологии преобладают артериальная гипертензия (59,3%) и ИБС (41,1%), требующие постоянного приема соответствующих лекарственных средств. У пациентов моложе 60 лет ГЭРБ чаще сочетается с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны – хроническим панкреатитом (34,0%), стеатозом печени (21,6%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе (18,9%), хроническим холециститом (16,6%) и др. [9]. У больных старше 60 лет...

Л.Б. Лазебник, И.А. Комиссаренко, С.В. Левченко
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.