Кардиологический больной с анемией

Наличие анемии у лиц с сердечно-сосудистой патологией представляет серьезную проблему как с точки зрения расшифровки патогенетической связи с основными заболеванием, так и при ведении данной категории пациентов. Независимо от того, является ли анемия истинной коморбидностью или оказывается патогенетически ассоциированной с кардиальной патологией, в каждой конкретной ситуации необходимы своевременная диагностика анемии, верификация патогенетического варианта и причины ее развития, адекватная коррекция с помощью антианемических, главным образом железосодержащих, препаратов.

Коморбидность является одной из наиболее значимых клинических проблем в практике врачей всех специальностей, поскольку требует от курирующего врача междисциплинарной подготовки и ориентировки в вопросах диагностики и ведения пациентов с сочетанной патологией.

В понимании сущности коморбидности и ее дефиниции нет единого подхода. Одни авторы понимают под коморбидностью сочетание у больного двух или более заболеваний, патогенетически связанных между собой. По мнению других, коморбидность представляет собой клиническую ситуацию, характеризующуюся наличием у больного двух или более заболеваний, различных по этиологии, патогенезу, подходам к лечению. Следует отметить, что по мере прогресса в понимании механизмов развития и течения многих заболеваний появляется все больше и больше фактов о патогенетической
связи между различными, как казалось ранее, не связанными между собой по своей сущности патологическими процессами, формирующими многообразные клинико-лабораторные синдромы. К таким клинико-лабораторным синдромам относится анемия, в основе развития которой могут лежать различные патогенетические механизмы (дефицит гемопоэтических факторов, гемолиз, костномозговая недостаточность и др.) при самых разнообразных патологических процессах (острые и
хронические кровопотери, гемобластозы, заболевания почек, опухолевые поражения желудочно-кишечного тракта [ЖКТ] и др.).

Анемия является одной из коморбидностей у кардиологических больных и ставит перед врачом ряд дополнительных проблем при ведении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Решение этих проблем сводится главным образом к своевременному выявлению анемии, определению патогенетического варианта и причины его развития, оценке “клинического вклада” анемии в течение заболевания, назначению адекватных методов коррекции анемии с учетом конкретной клинической ситуации.

1. Клинические ситуации у кардиологических больных с наличием анемии

1.1. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром)

Рядом исследований установлено, что у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) имеется связь между уровнем гемоглобина (Hb), другими показателями эритрона, с одной стороны, и течением заболевания, его прогнозом, летальностью, с другой. Выявлена взаимосвязь анемии с
частотой госпитализаций по поводу сердечно-сосудистой патологии [1, 2]. У больных с многососудистым поражением коронарных артерий отмечены наиболее низкие показатели Hb, гематокрита (Ht) и эритроцитов, средней концентрации Hb в эритроците, сывороточного железа (Fe), трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки [3, 4].

Показано, что уровень Hb является независимым фактором летальности в течение 24 месяцев после острого инфаркта миокарда (ОИМ); в частности, при уровне Hb ниже 130 г/л число выживших было значительно меньше по сравнению с пациентами, у которых этот показатель был выше [5]. В группе
больных ОИМ (n = 1841) низкий уровень Hb (ниже 100 г/л) был независимым предиктором смертельного исхода за 30 дней (отношение шансов [ОШ] = 1,76, 95 % доверительный интервал [ДИ] – 1,08–2,85; р = 0,02), причем смертность в группе больных ОИМ с анемией была достоверно выше (21,6 против 9,3 %; р < 0,001) [6].

Ретроспективный анализ течения ИБС у 78 984 пациентов в возрасте ≥ 65 лет показал выраженную обратную взаимосвязь смертности и уровня Ht в первые 30 дней стационарного лечения ОИМ. Пациенты с уровнем Ht > 39 % имели летальность в первые 30 дней в 17,2 % случаев, с исходным Ht от
30,1 до 33 % – 30,0 %, а при Ht < 30 % летальность отмечена в 36,0 % случаев. Кроме того, исследователи обратили внимание на достаточно высокий процент больных ИБС с наличием анемии.
Так, при Ht < 39 % у пациентов с ИБС в 43,4 % случаев была выявлена анемия [7].

В ряде исследований была показана неблагоприятная роль анемии для различных категорий больных
острым коронарным синдромом (ОКС) [8–10]. У больных ОКС, включенных в регистр РЕКОРД, наличие
анемии (уровень Hb < 110 г/л) являлось независимым предиктором смерти за время госпитализации (ОШ = 4,6, 95 % ДИ – 1,9–11,2; р = 0,001) [11].

Проведенный скрининг 2473 больных ИБС [12] показал, что у 1595 (64,5 %) пациентов выявлено снижение уровня Hb и числа эритроцитов, причем в половине случаев показатели Hb не превышали 90 г/л. При этом у большинства (92,9 %) пациентов имела место гипохромная анемия, у 6,2 % – гиперхромная и у 0,9 % – нормохромная анемия. Обращает на себя внимание, что у 39,5 % больных, по данным исследователей, имелись анамнестические сведения о кровотечениях. Из всех пациентов с
верифицированной постгеморрагической анемией у 147 (25,1 %) больных в течение последнего месяца имело место клинически значимое кровотечение, преимущественно желудочнокишечное (82,3 %). С учетом гипохромного характера анемии у большинства пациентов есть основания считать, что
главным патогенетическим вариантом анемии для больных ИБС была железодефицитная анемия (ЖДА).

Очевидно, что наличие анемии у ...

Л.И. Дворецкий, Н.В. Дятлов