Кардионеврологические аспекты антитромбоцитарной терапии во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

В статье отражены современные представления о роли антитромбоцитарной терапии во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с коронарной болезнью сердца и ишемическим инсультом. На основе данных доказательной медицины представлена аналитическая характеристика всех тромбоцитарных антиагрегантов, прошедших клинические испытания в мире. Продемонстрированы преимущества и несовершенства каждого средства как в монотерапии, так и при комбинированном использовании. Изложены основные принципы выбора антитромбоцитарных средств у пациентов после ишемического инсульта, инфаркта миокарда или при стабильных проявлениях коронарного атеросклероза.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являют­ся лидирующей причиной смертности во всем мире. В 1996 г. в мире от ССЗ умерли 15 млн людей, и по прогнозам экспертов, к 2020 г. эта цифра может достичь 25 млн [1]. Среди ССЗ ведущее место занимают ишеми­ческая болезнь сердца — ИБС (51%) и инсульт (27%), развитие которых обусловлено атеросклеротическим поражением коронарных и церебральных артерий.

Атеросклероз, по определению экспертов ВОЗ, — это «вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая накопление липидов, липопротеидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутст­вующие изменения средней оболочки (медии) сосудис­той стенки» [2]. Развитие атеросклероза сопровождается образованием в интиме сосуда липидно-фиброзных бля­шек, которые уменьшают просвет сосуда и ограничивают приток крови к сердцу, головному мозгу, почкам, нижним конечностям. При разрыве покрышки атеросклеротичес­кой бляшки (АБ) в просвете сосуда образуется тромб, что ведет к внезапному прекращению кровотока в жизненно важных органах и наиболее часто сопровождается разви­тием либо инфаркта миокарда (ИМ), либо ишемического инсульта, либо острой ишемии нижних конечностей.

В условиях генерализованного влияния дислипидемических и воспалительных факторов атеросклероза поражение сердечно-сосудистой системы, как правило, не ограничивается одной артерией или одним артериальным бассейном. Даже если клинически атероскле­роз манифестирует поражением одного органа, сущес­твует высокая вероятность распространенного течения атеросклероза. Показано, что стенозирующий процесс в экстракраниальных отделах сонных артерий является маркером выраженности общего атеросклероза и указы­вает на повышенный риск развития тяжелой коронар­ной патологии [3]. По данным литературы, в 33—37% наблюдений патология сонных артерий сочеталась с ате­росклерозом венечных артерий, а у 25—70% больных с сосудистыми поражениями головного мозга обнаружи­вались изменения перфузии миокардиа [4]. По данным международного регистра REACH, распространенность ИБС у амбулаторных больных со стабильными на момент включения проявлениями атеротромбоза и множествен­ными факторами риска составила 60%, при этом у 25% больных коронарная патология сочеталась с церебровас­кулярными заболеваниями (ЦВЗ) и поражением перифе­рических артерий [5]. Пациентов с ЦВЗ в регистре насчи­тывалось несколько меньше — 28%, однако полиорганное поражение у них регистрировалось более часто: у 40% данных больных были диагностированы коронарная патология, периферический атеросклероз или сочетание этих процессов. По результатам годичного наблюдения было обнаружено, что вовлечение в атеротромботический процесс более одного сосудистого бассейна сопро­вождается значительным ростом частоты возникновения тяжелых осложнений, таких как ИМ, инсульт и сердечно­сосудистая смерть [5].

Атеросклероз, проявляющийся развитием АБ, и тромбообразование на ее поврежденной поверхности тесно связаны друг с другом, что определяют единым термином «атеротромбоз» [6]. Тромбообразование на поверхности поврежденной АБ происходит за счет активации тром­боцитов и каскада коагуляции. Следовательно, примене­ние препаратов, ингибирующих функцию тромбоцитов и каскад коагуляции, представляется наиболее обосно­ванным для профилактики и лечения всех проявлений атеротромбоза, включая коронарный и церебральный [6]. Имеющиеся в настоящее время антиагрегантные средс­тва существенно различаются по своим основным меха­низмам действия, точкам приложения, особенностям клинического применения, что определяет специфику их применения во вторичной профилактике ССЗ.

Тромбоцитарные антиагреганты во вторичной профилактике ССЗ

Антитромботическая терапия как стратегическое направление вторичной профилактики является обяза­тельной для всех пациентов, перенесших ИМ, ишеми­ческий инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) [7, 8]. Антитромбоцитарные препараты служат средством выбора при коронарной патологии и некардиоэмболическом инсульте. По данным мета-анализа 287 исследований, включившего 135 000 пациентов с раз­нообразными проявлениями атеротромбоза, тромбоцитарные антиагреганты с различным механизмом действия уменьшали комбинированный риск развития инсульта, ИМ и сосудистой смерти на 25% [9].

Ацетилсалициловая кислота(АСК) относится к наиболее изученным антитромбоцитарным средствам, используе­мым во вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений (ССО). АСК необратимо блокирует циклооксигеназу (ЦОГ), предотвращая образование тромбоксана А₂, которое сохраняется на протяжении периода жизни тромбоцитов (в течение 7—10 дней). Угнетение ЦОГ приводит к уменьшению образования циклических эндоперекисей, из которых в дальнейшем образуется не только тромбоксан, но и простациклин — важнейший антиагрегант и вазодилататор. Блокада тромбоксана осу­ществляется преимущественно вследствие воздействия АСК на ЦОГ-1 в тромбоцитах, ...

Фонякин А.В., Гераскина Л.А