Кардиопротективные возможности препарата мельдоний при вторичной профилактике после чрескожных коронарных вмешательств у больных с документированной ишемией миокарда

Цель исследования — анализ цитопротективных возможностей препарата мельдоний при использовании его для формирования кардиопротективного эффекта в комплексе мероприятий вторичной профилактики с целью сокращения сроков реабилитации пациентов после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при документированной ишемии миокарда. Пациенты со стабильной формой ишемической болезни сердца (n=35) в возрасте ≤65 лет с неполной реваскуляризацией через 6 мес после ЧКВ и положительным результатом пробы с физической нагрузкой (ПФН) были рандомизированы 1:1 в группы контролируемых физических тренировок (КФТ) с интенсивностью 80% и продолжительностью 2 нед (10 КФТ): 1-я группа (n=17; 53,9±6,2 года) и 2-я группа (n=18; 56,1±4,8 года). Пациентам 1-й группы дополнительно к КФТ назначали мельдоний в дозе 1000 мг/мл внутривенно. В 1-й группе на фоне дополнительной терапии мельдонием наблюдалось достоверное увеличение продолжительности КФТ от 15±2 до 32±7 мин к 10-й КФТ (р<0,05). Показатель максимального потребления кислорода после 10 интенсивных КФТ увеличился до 20,8±1,06 мл/кг/мин по сравнению с исходным (18,6±1,1 мл/кг/мин; р<0,05) и контрольной группой (18,5±1,5 мл/кг/мин, р<0,05). Показаны уменьшение максимальной депрессии сегмента ST с -0,18±0,1 до -0,10±0,2 мкВ, увеличение продолжительности нагрузки с 364±22 с до 556±29 с и пороговой ЧСС со 118±12 уд/мин до 132±5 уд/мин; уменьшение времени восстановления сегмента ST до исходного уровня (385±32 и 242±22 с). Итоговый уровень свободных жирных кислот в группе КФТ+цитопротектор достоверно отличался от показателя в группе контроля (0,248±0,047 и 0,265±0,031 ммоль/л; р<0,05). Включение в схему лечебно-реабилитационных мероприятий после ЧКВ цитопротектора мeльдония потенцирует кардиопротективный эффект интенсивных КФТ, что подтверждается позитивной динамикой электрокардиограммы и биохимических маркеров ишемии миокарда.

Важной частью терапевтического ведения пациентов после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) являются долговременные программы вторичной профилактики и реабилитации пациентов, предполагающие системный подход к заболеванию и оказывающие доказанное влияние на заболеваемость и смертность, а также характеризующиеся эффективностью затрат [1, 2]. Центральным компонентом таких программ традиционно являются физические тренировки (ФТ), позиционируемые в настоящее время как самостоятельное ценное лекарство, уровень воздействия которого при ишемической болезни сердца (ИБС) сопоставим с применением лекарственных препаратов основных групп [3]. Оказывая корригирующее влияние на патогенетические факторы ИБС, ФТ способствуют замедлению прогреcсирования заболевания, снижению вероятности сердечно-сосудистых осложнений и потребности в повторной реваскуляризации [4].

Доступность комплексных реабилитационно-профилактических программ остается недостаточной во всем мире, а доля участия в них пациентов с ИБС — постоянно низкой [5]. Состояние системы реабилитации в нашей стране в настоящее время не позволяет рассчитывать на необходимую преемственность длительного восстановительного лечения. Словом, ситуация диктует необходимость новых решений, направленных на совершенствование реабилитационных методов, повышение их эффективности у пациентов кардиологического профиля и расширение показаний к: 1) сокращению продолжительности программ физической реабилитации путем изменения параметров ФТ (интенсивности, продолжительности); 2) использованию ФТ высокой интенсивности; 3) использованию методов цитопротекции миокарда (физических, фармакологических).

Данные об эффективности интенсивных физических нагрузок (ИФН) у пациентов со значительным поражением коронарных артерий свидетельствует о повышении физической работоспособности при их использовании и безопасности даже при мощности более 90%, что обеспечивает адаптацию пациента в более короткие сроки. Наряду с этим не получено данных о взаимосвязи показателя максимального потребления кислорода (МПК) как основного показателя работоспособности, с возрастом участников, количеством ФТ, исходной толерантностью к физической нагрузке [6].

Это позволяет использовать ИФН у пациентов разного возраста, с различной исходной работоспособностью в непродолжительных программах физической реабилитации. Вопросы безопасности пациентов с тяжелыми вариантами течения ИБС могут быть решены путем усиления контроля состояния пациента во время тренировок с использованием ИФН.

Другое, уже известное направление повышения эффективности ФТ — использование негемодинамических антиишемических эффектов препаратов метаболического и цитопротективного действия в составе стандартной лекарственной терапии ИБС. Возросший интерес к этому направлению в клинической практике обусловлен появлением лекарственных препаратов прямого цитопротективного действия; в этом плане физическая реабилитация может рассматриваться как наиболее эффективная область применения цитопротекторов миокарда [7].

Современные цитопротекторы обладают как энергооптимизирующими (кислородсберегающими), так и антиоксидантными свойствами, позволяющими корригировать основные патогенетические звенья функциональных нарушений миокарда при ишемии. В связи с этим становится возможным их использование не только в лекарственной терапии, но и в комплексной реабилитации пациентов с ИБС, имеющих доказательства «остаточного бремени ишемии» после ЧКВ.

Высокая антиишемическая эффективность препарата мельдоний при стабильной ИБС характеризуется увеличением продолжительности ФТ, времени достижения и глубины депрессии сегмента ST [8]. Обладая избирательным окислением жирных кислот за счет торможения синтеза и поступления в клетку карнитина, мельдоний ограничивает окисление только длинноцепочечных жирных кислот, не оказывая при этом токсического действия на процессы митохондриального дыхания за счет свободного проникновения короткоцепочечных ЖК в митохондрии [9]. Таким образом, становится возможным использование уровня свободных жирных кислот (СЖК) как количественного маркера тяжести ишемии в процессе метаболической коррекции патофизиологических изменений, вызываемых комплексом реабилитационных терапевтических мероприятий в ситуации неполного восстановления коронарного кровотока после ЧКВ.

Цель исследования: анализ цитопротективных возможностей препарата мельдоний при использовании его для формирования кардиопротективного эффекта в комплексе мероприятий вторичной профилактики с целью сокращения сроков реабилитации пациентов после ЧКВ, имеющих документированную ишемию миокарда.

Материал и методы

Исследование организовано как проспективное открытое контролируемое продолжительностью 14 дней. Проведение исследования согласовано с локальным этическим комитетом ФГБУ «Сар НИИК» Минздрава России.

Критериями отбора являлись стабильная ИБС, возраст не старше 65 лет, наличие неполной анатомической реваскуляризации после ЧКВ, положительный результат теста...

Лямина Н.П., Котельникова Е.В., Карпова Э.С., Бизяева Е.А., Сенчихин В.Н., Липчанская Т.П.