Кардиология №12 / 2014
Кардиопульмональное тестирование как метод оценки степени тяжести состояния больных с прекапиллярной легочной гипертензией
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава РФ, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
Цель настоящей работы — оценить возможность применения кардиопульмонального нагрузочного тестирования для исследования патофизиологических звеньев снижения физической работоспособности и определения тяжести состояния больных с прекапиллярной легочной гипертензией (ЛГ) различной этиологии. В исследование включены 45 пациентов с ЛГ в возрасте от 18 до 73 лет. Всем пациентам выполнялись эхокардиография, бодиплетизмография, катетеризация правых камер сердца, магнитно-резонансная томография сердца, тест с 6-минутной ходьбой, кардиопульмональный нагрузочный тест (КПНТ), определение уровня мозгового натрийуретического пропептида в периферической крови. По данным КПНТ у больных с ЛГ выявлено снижение пикового потребления О2 по сравнению с контрольной группой. Высокий вентиляторный эквивалент СО2, низкие значения сатурации О2 , ударного объема левого желудочка и парциального давления СО2 в конечной порции выдоха свидетельствуют о том, что низкий сердечный выброс (СВ) и нарушение легочного газообмена являются основными патофизиологическими звеньями, обусловливающими снижение физической работоспособности у больных с ЛГ. Между параметрами КПНТ и структурно-функциональными показателями сердца выявлены тесные корреляции. Сделан вывод, что КПНТ служит надежным методом оценки тяжести состояния больных с ЛГ, а пиковое потребление кислорода, вентиляторный эквивалент СО2, парциальное давление СО2 в конечной порции выдоха могут рассматриваться в качестве маркеров тяжести заболевания.
В клинической практике для оценки физической работоспособности (ФР) и прогноза у больных с легочной гипертензией (ЛГ) широко используется простой и доступный метод, каким является тест с 6-минутной ходьбой (Т6МХ) [1—4]. Показано, что уменьшение расстояния, пройденного в Т6МХ, ассоциировано с увеличением функционального класса (ФК) ЛГ и указывает на неблагоприятный прогноз у больных. Вместе с тем Т6МХ имеет существенные ограничения, связанные с влиянием антропометрических показателей, возраста и мотивации больного на результаты теста [5]. Кроме того, мета-анализ 22 клинических исследований не выявил связи между увеличением расстояния, пройденного в Т6МХ, и долгосрочным прогнозом у больных с ЛГ, включая смертность от всех причин, потребности в трансплантации легких или комплекса сердце—легкие и госпитализации по поводу обострения заболевания [6]. По этой причине продолжается поиск альтернативных методов исследования для объективизации тяжести заболевания, оценки эффективности терапии и прогноза у больных с ЛГ. Наиболее точным критерием, отражающим функциональное состояние или компенсаторные возможности сердечно-сосудистой, легочной и мышечной систем, служит количественная оценка потребления кислорода в условиях физической нагрузки (ФН). Неивазивное измерение этого показателя осуществляется при кардиопульмональном нагрузочном тестировании (КПНТ), в рамках которого проба с ФН проводится одновременно с анализом газообмена, что позволяет комплексно и интегрально оценить работу всех систем и органов, участвующих в доставке и утилизации кислорода, и, соответственно, выявить причины и механизмы снижения ФР [7].
В настоящее время КПНТ широко применяется для оценки тяжести состояния больных с патологией левых камер сердца, имеющих клинические проявления сердечной недостаточности, а также для отбора больных на трансплантацию сердца [7—9]. В то же время перспективы использования КПНТ у больных с ЛГ только изучаются.
Цель настоящей работы — оценить возможность применения КПНТ для исследования патофизиологических звеньев снижения ФР и определения тяжести состояния больных с прекапиллярной ЛГ различной этиологии.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» с октября 2010 г. по 28 декабря 2013 г. Все пациенты перед включением в исследование подписывали информированное согласие, одобренное локальным Этическим комитетом. В исследование включали пациентов с ЛГ старше 18 лет без клинически значимой сопутствующей патологии со средним давлением в легочной артерии (ЛА) ≥25 мм рт.ст., давлением заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) <15 мм рт.ст. и легочным сосудистым сопротивлением (ЛСС) >240 дин·с·см–5.
В исследование не включали лиц с патологией левых камер сердца, хроническими заболеваниями легких, портопульмональной ЛГ, а также ЛГ с многофакторной природой развития. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц в возрасте от 30 до 60 лет, сопоставимых по демографическим характеристикам с основной группой.
Всем больным с ЛГ проводили катетеризацию правых камер сердца с использованием термодилюционного баллонного катетера. Эхокардиографию выполняли на аппарате по стандартному протоколу [11].
Для оценки структурно-функционального состояния сердца всем пациентам выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца на аппарате MAGNETOM Trio a Tim System 3.0 Тесла в режиме синхронизации с электрокардиограммой (ЭКГ) и с использованием контрастного препарата магневист. Всем пациентам выполняли комплексное исследование функции внешнего дыхания (спирометрия и бодиплетизмография) с определением стандартных и динамических показателей вентиляции и статических объемов легких на аппарате VIASYS Healthcare Hoechberg. Диффузионную способность легких (ДСЛ) оценивали с помощью двуокиси углерода методом одиночного вдоха с задержкой дыхания и коррекцией на уровень гемоглобина. ДСЛ выражали в процентах от должного уровня.
ФР оценивали с помощью КПНТ и Т6МХ, который выполнялся согласно рекомендациям Американского торакального общества [14]. КПНТ проводили методом breath by breath (дыхание) на эргоспирометре Oxycon Pro. Пациенты выполняли...
