Кардиоренальный континуум или кардиоренальный синдром?

Цель. Представить характеристику больных, у которых хроническая сердечная недостаточность (ХСН) ассоциирована с хронической болезнью почек (ХБП).

Материал и методы. Обследованы 368 больных (187 – мужчин, 181 – женщина) с ХСН II–IV функциональными классами (ФК) от 18 до 84 лет (средний возраст – 60 ± 10 лет). Большинство 247 (67 %) больных имели ХСН с сохранной фракцией выброса. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)рассчитана по формуле MDRD, ХБП диагностировали согласно NKF K/DOQI, Guidelines, 2002.

Результаты. СКФ составила 68,8 ± 20,9 мл/мин/1,73 м2 (от 18,4 до 142,6 мл/мин/1,73 м2), при этом у 136 (37 %) больных СКФ была < 60 мл/мин/1,73 м2. У 72 (53 %) больных ХСН предшествовала снижению функции почек, у 27 (20 %) определить, что возникло раньше – сердечная недостаточность или почечная дисфункция – было невозможно, у 7 (5 %) больных почечная дисфункция предшествовала появлению ХСН. Среди больных 42 имели сахарный диабет, и определить причинно-следственные взаимоотношения между сердечной недостаточностью и почечной дисфункцией было невозможно.

Заключение. Нарушение функции почек наблюдается у трети больных ХСН. Определить причинно-следственные взаимоотношения между патологией сердца и почек во многих случаях невозможно. Авторами предложен свой вариант классификации, в которой помимо острого и хронического кардиоренального и ренокардиального синдромов выделено два их типа: 1-й – причинно-следственные взаимоотношения между дисфункцией сердца и почек установлены, 2-й – не известно, что явилось причиной, а что следствием.

Введение

Цепь взаимосвязанных событий – от факторов риска до развития патологии сердца, сосудов и смерти, по предложению V. Dzau и E. Braunwald [1], получила название “кардиоваскулярный континуум”. Появившиеся в последние годы новые данные о кардиоренальных взаимоотношениях привели к осознанию важности почечного аспекта проблемы [2].

Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является прогностически неблагоприятным фактором при хронической сердечной недостаточности (ХСН) [3–6], в то же время сердечная недостаточность может привести к снижению функции почек или усугубить уже имеющиеся ее нарушения [7, 8]. Все это позволило ряду авторов говорить о кардиоренальном синдроме (КРС), под которым понимают патофизиологическое состояние, при котором сочетание дисфункции сердца и почек усугубляет недостаточность каждого органа, повышая летальность при той и другой патологии [9, 10]. Вместе с тем следует отметить, что единого мнения, что понимать под КРС, не существует; ряд авторов КРС называют сочетание сердечной и почечной недостаточности [7, 8], другие под КРС понимают сердечную недостаточность, осложненную нарушением почечной функции [11]. Если нарушение функции почек ведет к сердечно-сосудистым осложнениям, ряд авторов говорят о ренокардиальном синдроме [12]. Одним из первых проблему кардиоренальных взаимоотношений затронул Е.М. Тареев, посвятив застойной почке целый раздел в фундаментальной монографии “Нефриты” [13]. Н.А. Мухин и соавт. [14] характерным для КРС считают общность факторов риска и патогенеза патологии сердца и почек.

C. Ronco и соавт. [15] предложили делить КРС на типы. Тип 1 КРС – тяжелое нарушение функции сердца (кардиогенный шок или декомпенсация ХСН) ведет к острому почечному повреждению. Тип 2 КРС – ХСН приводит к ухудшению функции почек (хронической болезни почек [ХБП]). Тип 3 КРС – быстрое ухудшение функции почек (ишемия почек, гломерулонефрит) ведет к острой дисфункции сердца (аритмия, острая сердечная недостаточность). Тип 4 КРС – ХБП приводит к гипертрофии миокарда, снижению функции сердца и увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений. Тип 5 КРС – системная патология (например, сепсис) приводит к сочетанной сердечной и почечной дисфункциям.

Представленная классификация охватывает весь спектр кардиоренальных взаимоотношений, но имеет очевидные недостатки. В частности, у ряда больных трудно или даже невозможно разграничить 2-й и 4-й типы КРС, т. к., если ХСН начиная с II ФК имеет достаточно четкую клиническую картину, то заболевания почек могут протекать малосимптомно и трудно диагностируются даже при выраженном снижении функции.

Нельзя не согласиться с мнением R.R.J. van Kimmenade и соавт. [16], что прежде чем говорить о КРС, необходимо ответить по крайней мере на три вопроса: отличается ли принципиально КРС от сердечной недостаточности как таковой, должна ли тактика лечения больных с КРС отличаться от таковой при ХСН и как может быть сформулировано определение КРС? Если на первые два вопроса, по-видимому, можно ответить утвердительно, основываясь на достаточно большом числе публикаций на эту тему [7, 8, 14, 17], то вопрос, что считать КРС, остается открытым.

Цель настоящего исследования – проанализировать кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН и представить свое видение проблемы.

Материал и методы

Обследованы 368 больных (187 – мужчин, 18...

А.М Шутов, В.А. Серов