Кардиоресинхронизирующая терапия при узком комплексе QRS

Замедление внутрижелудочковой проводимости сопровождает от 30% до 50% пациентов, страдающих сердечной недостаточностью (СН) III–IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA, и приводит к ухудшению сократимости сердца через развитие
меж- и внутрижелудочковой диссинхронии. До сегодняшнего дня расширение комплекса QRS≥120 мс является единственным правомерным показателем к проведению сердечной ресинхронизационной терапии (СРТ) у больных с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤ 35% при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии. Однако диссинхрония желудочков выявляется в 27—43% и у пациентов с узким QRS и СН. У 20 пациентов в возрасте от 47 до 82 лет (13 мужчин и 7 женщин, средний возраст 68,5 года) проведена ресинхронизационная терапия (СРТ). Основным показанием к проведению СРТ явилось наличие желудочковой диссинхронии, выявленной на базисном ритме или при кардиостимуляции не зависимо от ширины комплекса QRS. Ширина комплекса QRS у 4 пациентов составила менее 120 мс. У остальных она варьировала от 120 мс до 149 мс у 3 пациентов и от 150 мс и больше — у 13 пациентов. В представленной работе проведение СРТ у пациентов с узким QRS улучшило клиническое течение СН на фоне повышения сократимости и уменьшения конечного систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ), что позволяет сделать вывод о том, что СРТ может быть полезна не только в лечении пациентов с широким QSR комплексом, но и при нормальном QRS в случае диагностированной желудочковой диссинхронии.

В 2002 г. в Российской Федерации насчитывалось 8,1 млн человек с четкими признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН), из них у 3,4 млн имелась терминальная стадия заболевания, соответствующая III—IV функциональному классу (ФК) [1]. В случае, если ХСН развивается вследствие систолической дисфункции, удлинение комплекса QRS служит признаком увеличения патологических процессов и смертности [2]. Расширение комплекса QRS, которое в основном развивается вследствие блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), встречается у 30—50% пациентов с СН III и IV ФК по классификации NYHA и неблагоприятно влияет на сократимость сердца, вызывая внутри- и межжелудочковую диссинхронию (interventricular mechanical delay — IVMD). Увеличение продолжительности комплекса QRS ≥120 мс в настоящее время служит наиболее значимым показанием (класс рекомендаций IA) к проведению сердечной кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) у больных с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ≤35% при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии [3—5]. Однако у 27—43% пациентов с СН и узким комплексом QRS также выявляется диссинхрония желудочков [6, 7]. Для пациентов этой группы имеется менее строгий класс рекомендаций по проведению КРТ — IIA при ФВ ЛЖ ≤35% и СН III—IV ФК, а для пациентов с СН II ФК по классификации NYHA — IIB. Уровень доказательности С в том и другом случае свидетельствует о недостаточно накопленном опыте в отборе специфической группы больных, нуждающихся в КРТ и способных ответить на нее. В связи с этим нам представляется важным поделиться клиническим опытом применения КРТ у больного с СН и узким комплексом QRS.

Описание клинического случая

Мужчина 48 лет на протяжении полугода трижды был госпитализирован в городской аритмологический центр по поводу утяжеления СН. Причиной последней госпитализации послужило снижение толерантности к физической нагрузке, проявлявшееся одышкой при ходьбе на фоне регулярного приема β-адреноблокаторов, дигоксина, верошпирона, эналаприла, подобранных в оптимальных дозировках. При объективном осмотре частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое составляла 85 уд/мин, артериальное давление (АД) 120/70 мм рт.ст. При физикальном обследовании выявлены расширение левой границы сердца до левой передней подмышечной линии, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на клапане легочной артерии, систолический шум на верхушке, крепитация в базальных отделах легких и гепатомегалия. На электрокардиограмме (ЭКГ) устойчиво регистрировался синусный ритм с отклонением оси сердца влево и вверх при ширине комплекса QRS 90 мс, что указывало на наличие блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) (рис. 1). При проведении теста с 6-минутной ходьбой пройденное расстояние составило 100 м, что соответствовало СН IV ФК по классификации NYHA. Эхокардиография на фоне подобранной терапии позволила выявить расширение правых отделов: правый желудочек (ПЖ) 41 мм в продольной парастернальной позиции, правое предсердие (ПП) 53 мм, расширение левых отделов: конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ — 73 мм, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ — 327 мл, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ — 58 мм, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ — 250 мл, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) 13 мм, толщина задней стенки ЛЖ — 11 мм, масса миокарда ЛЖ — 440 г, ФВ ЛЖ (формула Teichholz) — 36%, ФВ ЛЖ (формула Simpson) — 24%. Было выявлено парадоксальное движение МЖП в базальных отделах. При исследовании по Допплеру: на митральном клапане регургитация была II степни, пики Е/А — 0,86, на трикуспидальном клапане регургитация также II степни, нижняя полая вена коллабировала > 50%, систолическое давление в легочной артерии 31 мм рт.ст. В левых отделах сердца выявлялся феномен спонтанного контрастирования.

Pисунок 1. ЭКГ больного Б., 47 лет.

Синусный ритм с частотой 94 уд/мин, длительность комплекса QRS 90 мс. Электрическая ось отклонена влево. ЭКГ - электрокардиограмма; БПВ ЛНПГ - блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

По данным коронарографии поражения коронарных артерий не выявлены.

Усиление терапии СН мочегонными препаратами в сочетании с инфузией нитратов привело к улучшению состояния пациента. Тест с 6-минутной ходьбой после интенсификации терапии СН составил 410 м, что соотве...

Чапурных А.В., Мочалова О.В., Соловьева Н.В., Рябов А.С., Соловьев О.В., Назаров Д.Е.