Кардиотокография плода в родах

Оценка состояния плода в процессе родов может быть осуществлена путем анализа паттернов сердечного ритма плода. Несмотря на широкое распространение метода, интерпретация кардиотокографии (КТГ) остается спорной ввиду отсутствия значимых различий по количеству ди­агнозов церебрального паралича, детской смертности и других стандартных оценок благополучия ново­рожденных в сравнении с периодической аускультацией. В статье рассмотрены современные представления о патофизиологических процессах, определяющих основные паттерны КТГ, и новая концепция оценки КТГ в родах.
Заключение: Изменение представлений о патофизиологическом механизме, лежащем в основании расшифровки КТГ, позволит сформировать новый, более чувствительный к степени гипоксических изменений плода, подход и повысит его информативность.

Вклад авторов: Истомина Н.Г. – концепция и дизайн обзора; Истомина Н.Г., Долидзе М.Ю. – написание текста; Баранов А.Н. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Финансирование данной работы отсутствует.    
Для цитирования: Истомина Н.Г., Баранов А.Н., Долидзе М.Ю.
Кардиотокография плода в родах.
Акушерство и гинекология. 2023; 6: 24-28
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.21

Оценка состояния плода в процессе родов может быть осуществлена путем анализа паттернов сердечного ритма плода. Основные задачи при этом – выявить плодов, имеющих высокий риск гибели или гипоксического повреждения мозга, и, если это возможно, вмешаться для предотвращения неблагоприятных исходов. Вторичной задачей является определение отсутствия гипоксии у плодов на момент исследования для безопасного продолжения естественных родов и предупреждения ненужного вмешательства.

Метод кардиотокографии (КТГ) получил широкое распространение в начале 1980-х гг., когда в проспективном мультицентровом исследовании, проведенном в США, было выявлено, что показатели мертворождаемости (с поправкой на летальные врожденные аномалии и непредсказуемые причины смерти) в нормальных и аномальных вариантах КТГ составили 1,9 против 26 на 1000 рождений соответственно. Показатели мертворождаемости при стрессовом тесте в родах с отрицательным, реактивным положительным или нереактивным положительным результатом составили 0,3, 0 и 88 на 1000 рождений соответственно [1]. Эти результаты положили начало практически повсеместному использованию КТГ.

В 2015 г. в Кокрейновском обзоре была предпринята попытка определить, может ли использование КТГ улучшить материнский или перинатальный исход путем выявления беременностей с высоким риском, требующих немедленной индукции родов или родоразрешения с помощью кесарева сечения. Было включено 6 рандомизированных исследований с участием 2105 участников. Тестируемых пациентов сравнивали с контрольной группой, в которой или не проводили КТГ, или результаты их тестов были скрыты. Существенных различий между группами отмечено не было, ни в исходах для матерей, таких как частота индукции родов или кесарева сечения, ни в исходах для младенцев, включая перинатальную смертность, низкую оценку по шкале Апгар на 5-й минуте, госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных и неонатальные судороги [2].

В 2017 г. другой метаанализ Кокрейн с участием уже 12 исследований и более чем 37 000 женщин сравнивал исходы пролонгированного мониторинга КТГ и периодической аускультации в родах. Результаты: мониторинг КТГ был ассоциирован с меньшим количеством случаев неонатальных судорог, но не было различий по количеству диагнозов церебрального паралича, детской смертности и других стандартных оценок благополучия новорожденных. Кроме того, мониторинг КТГ был ассоциирован с большим количеством кесаревых сечений и оперативных влагалищных родов [3, 4].

Интерпретация кардиотокографии

Интерпретация КТГ остается спорной и, кажется, стала еще более запутанной с начала этого века [4]. Национальные и интернациональные профессиональные организации неоднократно меняли свои рекомендации [5–7]. Наибольшими предметами дискуссии являются оценка различных типов децелераций и недооценка тахикардии плода в ряде случаев. После 2007 г. наиболее частой причиной подозрительных и патологических КТГ в Великобритании стали вариабельные децелерации. В 2014 г. NICE предложил разделять вариабельные децелерации на типичные и атипичные, но это привело к дискуссии и обсуждению научных знаний классических позиций КТГ [5].

Вносит свои поправки и человеческий фактор в ситуациях, когда патологические паттерны КТГ игнорируются на основании предыдущего клинического опыта как врачей, так и акушерок: «Такое уже было, и все обошлось» [4]. По этим же причинам в США сообщалось о бесполезности трехуровневой системы оценки КТГ Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG) в клинической практике [7].

Различные противоречивые предложения и рекомендации привели к такой путанице и неопределенности, что интерпретация КТГ в клинических рекомендациях Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) 2021 г. по ведению нормальных родов отсутствует, а в проекте рекомендаций по гипоксии плода описывается следующим образом: «Метод не является строго специфичным, на результат регистрации КТГ оказывают влияние вмешивающиеся факторы: толщина подкожного жирового слоя на животе роженицы и ее двигательная активность, особенности положения плода, обезболивание и другие. Кроме того, интерпретация результатов КТГ несет элементы субъективизма, обусловленные недостатками ви...

Истомина Н.Г., Баранов А.Н., Долидзе М.Ю.