Акушерство и Гинекология №6 / 2023
Кардиотокография плода в родах
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Архангельск, Россия
Оценка состояния плода в процессе родов может быть осуществлена путем анализа паттернов сердечного ритма плода. Несмотря на широкое распространение метода, интерпретация кардиотокографии (КТГ) остается спорной ввиду отсутствия значимых различий по количеству диагнозов церебрального паралича, детской смертности и других стандартных оценок благополучия новорожденных в сравнении с периодической аускультацией. В статье рассмотрены современные представления о патофизиологических процессах, определяющих основные паттерны КТГ, и новая концепция оценки КТГ в родах.
Заключение: Изменение представлений о патофизиологическом механизме, лежащем в основании расшифровки КТГ, позволит сформировать новый, более чувствительный к степени гипоксических изменений плода, подход и повысит его информативность.
Вклад авторов: Истомина Н.Г. – концепция и дизайн обзора; Истомина Н.Г., Долидзе М.Ю. – написание текста; Баранов А.Н. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Финансирование данной работы отсутствует.
Для цитирования: Истомина Н.Г., Баранов А.Н., Долидзе М.Ю.
Кардиотокография плода в родах.
Акушерство и гинекология. 2023; 6: 24-28
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.21
Оценка состояния плода в процессе родов может быть осуществлена путем анализа паттернов сердечного ритма плода. Основные задачи при этом – выявить плодов, имеющих высокий риск гибели или гипоксического повреждения мозга, и, если это возможно, вмешаться для предотвращения неблагоприятных исходов. Вторичной задачей является определение отсутствия гипоксии у плодов на момент исследования для безопасного продолжения естественных родов и предупреждения ненужного вмешательства.
Метод кардиотокографии (КТГ) получил широкое распространение в начале 1980-х гг., когда в проспективном мультицентровом исследовании, проведенном в США, было выявлено, что показатели мертворождаемости (с поправкой на летальные врожденные аномалии и непредсказуемые причины смерти) в нормальных и аномальных вариантах КТГ составили 1,9 против 26 на 1000 рождений соответственно. Показатели мертворождаемости при стрессовом тесте в родах с отрицательным, реактивным положительным или нереактивным положительным результатом составили 0,3, 0 и 88 на 1000 рождений соответственно [1]. Эти результаты положили начало практически повсеместному использованию КТГ.
В 2015 г. в Кокрейновском обзоре была предпринята попытка определить, может ли использование КТГ улучшить материнский или перинатальный исход путем выявления беременностей с высоким риском, требующих немедленной индукции родов или родоразрешения с помощью кесарева сечения. Было включено 6 рандомизированных исследований с участием 2105 участников. Тестируемых пациентов сравнивали с контрольной группой, в которой или не проводили КТГ, или результаты их тестов были скрыты. Существенных различий между группами отмечено не было, ни в исходах для матерей, таких как частота индукции родов или кесарева сечения, ни в исходах для младенцев, включая перинатальную смертность, низкую оценку по шкале Апгар на 5-й минуте, госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных и неонатальные судороги [2].
В 2017 г. другой метаанализ Кокрейн с участием уже 12 исследований и более чем 37 000 женщин сравнивал исходы пролонгированного мониторинга КТГ и периодической аускультации в родах. Результаты: мониторинг КТГ был ассоциирован с меньшим количеством случаев неонатальных судорог, но не было различий по количеству диагнозов церебрального паралича, детской смертности и других стандартных оценок благополучия новорожденных. Кроме того, мониторинг КТГ был ассоциирован с большим количеством кесаревых сечений и оперативных влагалищных родов [3, 4].
Интерпретация кардиотокографии
Интерпретация КТГ остается спорной и, кажется, стала еще более запутанной с начала этого века [4]. Национальные и интернациональные профессиональные организации неоднократно меняли свои рекомендации [5–7]. Наибольшими предметами дискуссии являются оценка различных типов децелераций и недооценка тахикардии плода в ряде случаев. После 2007 г. наиболее частой причиной подозрительных и патологических КТГ в Великобритании стали вариабельные децелерации. В 2014 г. NICE предложил разделять вариабельные децелерации на типичные и атипичные, но это привело к дискуссии и обсуждению научных знаний классических позиций КТГ [5].
Вносит свои поправки и человеческий фактор в ситуациях, когда патологические паттерны КТГ игнорируются на основании предыдущего клинического опыта как врачей, так и акушерок: «Такое уже было, и все обошлось» [4]. По этим же причинам в США сообщалось о бесполезности трехуровневой системы оценки КТГ Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG) в клинической практике [7].
Различные противоречивые предложения и рекомендации привели к такой путанице и неопределенности, что интерпретация КТГ в клинических рекомендациях Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) 2021 г. по ведению нормальных родов отсутствует, а в проекте рекомендаций по гипоксии плода описывается следующим образом: «Метод не является строго специфичным, на результат регистрации КТГ оказывают влияние вмешивающиеся факторы: толщина подкожного жирового слоя на животе роженицы и ее двигательная активность, особенности положения плода, обезболивание и другие. Кроме того, интерпретация результатов КТГ несет элементы субъективизма, обусловленные недостатками ви...