Кардиотоксичность доксорубицина у ребенка с острым лейкозом

Внедрение инновационых схем лекарственной терапии злокачественных заболеваний крови у детей позволили увеличить продолжительность жизни и их бессобытийную выживаемость. Неотъемлемым компонентом большинства современных схем противоопухолевой терапии, применяющейся в детской онкологии, являются антрациклиновые антибиотики, эффективность которых доказана клинически. Применение препаратов данной группы сопряжено с развитием побочных эффектов, таких как кардиотоксичность. Клинические проявления кадиотоксичности манифестируют нарушениями сократительной функции миокарда и кардиомиопатиями с застойной сердечной недостаточностью, аритмиями и могут привести к сокращению продолжительности жизни. В статье представлен клинический случай кардиотоксичности препарата антрациклинового ряда с развитием дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности у пациентки с острым лимфобластным лейкозом. Своевременное выявление клинических признаков кардиотоксичности и применение кардиопротективной терапии позволило улучшить прогноз заболевания и качество жизни пациентки.

Введение

Злокачественные новообразования занимают 2-е место в структуре заболеваемости и смертности во всем мире, уступая сердечно-сосудистым заболеваниям. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения к 2050 г. число новых случаев онкологических заболеваний вырастет на 77% и составит 35 млн [1]. Острые лейкозы в детской онкологии составляют 25% всех опухолей и до 75% всех гемобластозов. Высокая заболеваемость острым лейкозом среди детского населения в мире связана как с улучшением диагностических возможностей, так и с изменением генетических и экологических факторов [2].

Применение новых интенсивных схем химиотерапии (ХТ) в лечении онкологических заболеваний способствовало повышению продолжительности жизни и бессобытийной выживаемости больных, ранее считавшихся неизлечимыми. Неотъемлемым компонентом большинства схем полихимиотерапии являются антрациклиновые антибиотики. Антрациклиновая терапия назначается 50–60% пациентов детского возраста. Данная группа препаратов была внедрена в практику в конце 60-х гг. прошлого столетия и показала высокую эффективность в лечении сóлидных опухолей и злокачественных заболеваний крови. К числу антрациклинов относят такие соединения, как доксорубицин, эпирубицин, рубомицин и др. Из препаратов данной группы доксорубицин используется наиболее часто. Механизм действия антрациклинов связан с их способностью оказывать цитотоксическое действие путем ингибирования синтеза нуклеиновых кислот, нарушения транспорта ионов через клеточную мембрану, индукции образования большого количества активных форм кислорода и свободных радикалов в митохондриях, что приводит к утрате способности опухолевых клеток к размножению [3–6].

Применение этих препаратов сопряжено не только с непосредственным токсическим действием на опухолевые клетки, но и с появлением других отдаленных побочных эффектов, среди которых наиболее опасный и нежелательный – кардиотоксичность [7, 8]. Кардиотоксичность возникает примерно у 10% пациентов. В основе повреждающего действия антрациклинов лежит их прямое повреждение миоцита. Кардиотоксичность антрациклинов связана с нарушением внутриклеточного кальциевого гомеостаза, связыванием с мембранными липидами и сократительными белками, которые приводят к воспалению кардиомиоцитов, их набуханию и программируемой гибели клеток [9, 10]. Дегенерация митохондрий кардиомиоцитов может отмечаться после первой дозы доксирубицина с последующей нейтрофильной и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией миокарда. Последующие введения препарата приводят к гипертрофии кардиомиоцитов, что сопровождается прогрессирующим снижением функции миокарда, а в дальнейшем обширным замещающим фиброзом [11]. Это воздействие антрациклинов приводит к развитию кардиомиопатии, аритмии, субклинической дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности. Антрациклиновая кардиомиопатия является наиболее злокачественной из всех видов кадиомиопатий, летальность при которой составляет 50% в течение 2 лет [7, 12, 22]. Выделяют ряд факторов риска развития кардиотоксичности антрациклинов: возраст младше 15 лет, накопленная доза и скорость введения препаратов, наличие врожденного порока сердца, сочетание лучевой и ХТ, комбинированная полихимиотерапия, облучение средостения, сахарный диабет, женский пол [4, 12–15]. В последние годы появились сообщения о том, что кардиотоксические эффекты антрациклинов генетически детерминированы и обусловливают индивидуальные риски развития поражения кардиомиоцитов. В настоящее время известно более 140 однонуклеотидных замен в 84 генах, вовлеченных в метаболизм антрациклинов [16].

Клинические признаки кардиоваскулярной токсичности проявляются развитием сердечной недостаточности: учащенное или затрудненное дыхание, боль в грудной клетке, нарушение ритма, цианоз, отеки нижних конечностей, кашель, хрипы в легких. Наибольшую угрозу при проведении противоопухолевой терапии для пациентов представляет систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ). У детей кардиотоксичность антрациклинов может манифестировать снижением сокра...

Черезова И.Н., Габитова Н.Х., Осипова И.В.