Кардиотоксичность и хроническая сердечная недостаточность при лечении больных раком желудка: патогенез, методы профилактики и терапии

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является серьезным осложнением химиотерапии у онкологических пациентов, включая больных раком желудка (РЖ). С ростом общей выживаемости таких пациентов возрастает актуальность диагностики и лечения сопутствующих сердечно-сосудистых осложнений, что привело к формированию новой дисциплины – кардиоонкологии. В данном обзорном исследовании анализируются механизмы патогенеза, современные подходы к профилактике и лечению ХСН в контексте кардиотоксичности, вызванной химиотерапией РЖ. Важную роль в управлении кардиологических осложнений играют своевременная диагностика и риск-адаптированный подход к назначению кардиопротекторов с учетом как стандартных факторов риска сердечных заболеваний, так и побочных эффектов противоопухолевых препаратов. Терапевтические подходы к лечению кардиотоксичности I и II типов могут различаться, в последнем случае иногда достаточно отмены химиотерапевтического препарата для восстановления функции сердца. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина обычно рассматриваются как препараты 1-й линии терапии и/или в комбинации с β-адреноблокаторами.
В целом терапия ХСН у больных РЖ должна соответствовать общим принципам международных клинических рекомендаций по кардиологии и кардиоонкологии и осуществляться в тесной кооперации между врачом-онкологом и врачом-кардиологом.

Введение

Последние достижения в области профилактики и лечения больных онкологическими заболеваниями привели к увеличению продолжительности их жизни. Согласно прогнозам, к 2026 г. число людей, переживших «рак», превысит 20 млн человек [1]. Тем не менее терапия злокачественных новообразований может стать причиной как краткосрочных, так и долгосрочных токсических эффектов, снижающих общий клинический результат лечения, затрагивающих качество жизни и выживаемость пациентов. Одним из наиболее серьезных побочных эффектов противоопухолевой терапии остаются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и связанная с ними хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [2]. Эти осложнения нередко проявляются у пациентов, имеющих существующую или незамеченную патологию сердца. В связи с особой актуальностью данной проблемы возникла новая дисциплина – кардиоонкология. Она сосредоточена на решении сердечно-сосудистых проблем у онкологических больных и направлена на оптимизацию их лечения с применением междисциплинарного подхода [3]. Таким образом, роль кардиологов в лечении больных злокачественными новообразованиями становится все более актуальной. Совместно с врачом-онкологом кардиологи принимают активное участие в профилактике, лечении и наблюдении за онкологическими пациентами от первичного обследования до последующего мониторинга в процессе и после завершения курсовой химиотерапии (ХТ).

В данной обзорной статье мы рассматриваем вопросы прямой и опосредованной кардиотоксичности, фокусируясь на больных раком желудка (РЖ), которая обусловлена ХТ. Мы суммируем данные о факторах риска, механизмах патогенеза и представляем актуальные рекомендации по профилактике и лечению ХСН у больных РЖ, подвергающихся химиотерапевтическому воздействию, в рамках кардионкологического подхода.

Кардиотоксичность и ХСН у больных РЖ

Исследования показывают, что пациенты, болеющие РЖ, имеют значительный риск летальности, ассоциированной с кардиологическими осложнениями. Большая часть онкологических больных может умереть не от рака, а от ССЗ, причем смертность особенно высока в первый год после постановки диагноза. Анализ отдаленных результатов показал, что 15-летний показатель кардиоспецифической выживаемости у этих больных составляет только 3,4% [4]. Наличие коморбидности по таким заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет, доказанно ассоциируется со снижением показателей выживаемости при РЖ и с более высоким риском прогрессирования ХСН [5].

Патогенез ХСН у онкологических больных, проходящих ХТ, включает несколько сложных механизмов, которые можно разделить на два основных типа. Кардиотоксичность I типа, которая, например, связана с антрациклинами и препаратами платины, характеризуется прямым повреждением и гибелью клеток миокарда. Обычно она проявляется как систолическая дисфункция левого желудочка, при этом тяжесть ХСН коррелирует с дозой препарата. Повреждение может возникать остро во время лечения или после завершения ХТ. Кардиотоксичность II типа (например, при лечении трастузумабом или ингибиторами протеинкиназ) обычно обратима. Она приводит к дисфункции кардиомиоцитов, а не к гибели клеток, часто проявляясь в виде снижения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) [6, 7].

Главными клеточными механизмами повреждения миокарда при лечении РЖ и другой онкопатологии являются:

1) Окислительный стресс вследствие выработки активных форм кислорода, что повреждает клетки сердца. Данный феномен наблюдается при лечении антрациклинами, которые могут нарушать функцию митохондрий.

2) Воспаление. Онкологический процесс и ХТ могут запускать системный воспалительный процесс, который способствует повреждению сердца (миокардит, перикардит). Цитокины, выделяемые во время лечения, влияют на сердечную функцию и способствуют сердечной недостаточности (СН).

3) Микрососудистое повреждение. Некоторые химиотерапевтические препараты могут вызывать повреждение мелких кровеносных сосудов в сердце, что приводит к ишемии и СН.

4) Нарушение гомеостаза кальция и электролитные нарушения. ХТ может нарушать обмен кальция в кардиомиоцитах, что имеет решающее значение для сократимости сердца [8].

Главным образом, кардиотоксичность у больных РЖ связана с побочным воздействием некоторых лекарственных агентов, входящих в протоколы лечения. Список используемых в настоящее время цитостатиков, обладающих токсиче...

Астахова З.Т., Засеева М.Т.