Кашель у женщин

Приводится описание патогенеза хронического кашля (ХК) у женщин. Показаны гендерные и возрастные различия в распространенности ХК и чувствительности рецепторов кашлевого рефлекса. Сформулированы роль половых женских гормонов и их влияние на рецепторы кашлевого рефлекса в патогенезе ХК. На основе полученных данных сформулирована патогенетическая концепция ХК как самостоятельного заболевания. С учетом сложностей применения противокашлевых препаратов с их ограниченной направленностью либо на центральные механизмы, либо на периферические рецепторы рассматривается такой препарат, как Ренгалин, сочетающий противокашлевое, противовоспалительное и бронхолитическое действия с возможностью применения для эффективной терапии любого вида кашля при острых и хронических инфекционно-воспалительных и аллергических заболеваниях.

Для цитирования: Клячкина И.Л. Кашель у женщин. Фарматека. 2019;26(5):127–32. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.127-132

Введение

Кашель считается наиболее распространенной жалобой на приеме у врача первичного звена (семейный врач, амбулатория и т.д.). Но при этом у большинства заболевших лиц диагностируются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). В то же время значительное число пациентов предъявляют жалобы на хронический кашель (ХК) [1]. Хроническим можно назвать кашель, являющийся единственным или преобладающим симптомом, длящимся не менее 8 недель, без выявления патологических изменений при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки [2].

На ХК (преимущественно сухой или со скудной мокротой) предъявляют жалобы 10–20% лиц общей популяции планеты. Было установлено, что в Европе (12,7%) и Америке (11,0%) на кашель жалуются значительно чаще, чем в Азии (4,4%) и Африке (2,3%). Несмотря на региональные различия в распространенности кашля, не было выявлено ни этнических, ни генетических влияний на чувствительность рецепторов кашлевого рефлекса [3]. При этом в 10–38% случаев обращений к специалистам респираторной медицины ХК был единственным симптомом.

К наиболее частым причинам непродуктивного ХК у некурящих пациентов с интактной рентгенограммой органов грудной клетки, не принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), относятся кашлевой синдром верхних дыхательных путей (КСВДП/постназальный затек ~54%), астма (кашлевой вариант бронхиальной астмы ~31%) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ ~28%). Все указанные заболевания входят в т.н. триаду главных причин непродуктивного ХК [4]. Среди всех причин ХК, как непродуктивного, так и продуктивного, члены триады составляют приблизительно 2/3 случаев.

Диагностика ХК представляет собой довольно сложную задачу. Достаточно сказать, что, по данным ряда авторов, причина кашля остается нераспознанной у 15–30% пациентов, обратившихся к врачу. Выявляется группа больных, которые не вписываются в диагностические критерии этих трех заболеваний. При этом становится ясно, что диагностика любого из заболеваний, входящих в триаду, также может быть несовершенной. Клиническая картина заболевания, сопровождающегося кашлем, может не укладываться в рамки нозологии, в результате чего формируются и клонируются многочисленные «фенотипы». Во всяком случае больные, чья симптоматика не укладывалась в стандарты известных заболеваний, относились к категории пациентов с идиопатическим (необъяснимым) кашлем. Этот диагноз не удовлетворял ни больных, ни врачей. Больные продолжали страдать, а врачи не могли лечить нечто неизвестное.

Кашель как гендерная проблема

Эта группа больных во многих странах наблюдается в т.н. клиниках кашля. Эпидемиологические данные показывают, что пациентами, посещающими специализированные клиники по борьбе с кашлем во всем мире, считаются в основном женщины [3]. Так, в 2015 г. A.H. Morice et al. [5] проанализировали сообщения из 11 таких клиник, расположенных в США, Великобритании, Швеции, Нидерландах, Китае и в Северной Корее. C ноября 2003 по март 2013 г. в этих клиниках наблюдались 10 032 пациента, из них 2/3 (n=6591, 66%) были женщинами (рис. 1). Средний возраст составил 55 лет, подавляющее большинство женщин были в возрасте 60–69 лет.

Типичным пациентом клиники была практически здоровая женщина 50–60 лет нередко с повышенной массой тела и единственной жалобой на постоянный кашель, продолжавшийся несколько лет. За это время она консультировалась по меньшей мере у 6–8 специалистов. При обследовании обычно отмечались отсутствие каких-либо патологических изменений при рентгенологическом исследовании органов дыхания и/или нормальные показатели при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД). Каждый раз были диагностированы различные заболевания, чаще всего это были «фенотипы» известной нам триады. Пациентки принимали рекомендованные медикаменты без какого-либо эффекта. Кашель легко провоцировался нетипичными кашлевыми стимулами (изменение температуры вдыхаемого воздуха, духи, чистящие средства, разговор, смех, физическая нагрузка). Как правило, пациентки отмечали сниженное качество жизни, в первую очередь семейной и общественной, влияющее на психологическое благополучие [6, 7]. Нередко беспокоили ощущение щекотания/раздражения в горле и за грудиной и/или дисфония/охриплость голоса в результате развития дисфункции голосовых связок [1].

Было высказано предположение, будто преобладание женщин с более высокой чувствительностью кашлевого рефлекса, чем у мужчин, может быть следствием эволюционного развития механизма защиты дыхательных путей от аспирации рефлюксата во время беременности [8]. Эта гипотеза, по-видимому, имеет логическую подоплеку, поскольку частота гастроэзофагеального рефлюкса увеличивается во время беременности [9]. Наиболее вероятна гипотеза более высокой чувствительности рецепторов кашлевого рефлекса под влиянием эстрогенов – защита от аспирации во время беременности и родов [10].

И.Л. Клячкина