Трудный диагноз в педиатрии №4 / 2016
Кашель — важная педиатрическая проблема. Правильно ли мы лечим пациента?
Кашель является одним из частых симптомов, возникающих при бронхолегочных заболеваниях и других состояниях, по поводу которых пациенты обращаются за медицинской помощью. По своим характеристикам, исходам заболеваний, при которых он возникает, кашель у детей значительно отличается от взрослых, поэтому принципы лечения «взрослого» кашля нельзя переносить на детей.
Кашель относится к одним из ведущих защитных рефлексов, особенно если он вызван чужеродными раздражителями или гиперсекрецией слизи. Физиологическое значение кашля заключается в поддержании здорового состояния дыхательных путей. В случае его неэффективности развиваются различные осложнения, в том числе ателектазы и возвратные пневмонии [1]. Важно понимать, что кашель является важным физиологическим рефлексом, защищающим верхние и нижние дыхательные пути от выделений разного рода частиц, вирусов, бактерий, а также попадания инородных тел в нижние дыхательные пути. Поэтому не всегда целесообразно при острых респираторных заболеваниях нивелировать кашель. Однако в некоторых случаях кашель может стать непродуктивным, чрезмерным, перейти в хронический, что является потенциально вредным для слизистой оболочки.
Клиническая оценка кашля базируется на установлении продолжительности симптомов, этиологических факторов, а также ответа (или его отсутствия) на терапию. В настоящее время мультидисциплинарным комитетом экспертов из различных областей медицины были разработаны клинические рекомендации для оценки и лечения кашля у детей и взрослых [2]. На основе этих рекомендаций в табл. 1 представлено клиническое определение кашля.
Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society, ERS, 2013) были опубликованы основные положения, касающиеся данной проблемы [1]. Доминирующими причинами острого и хронического кашля являются инфекции верхних дыхательных путей вирусного и бактериального происхождения (прежде всего внутриклеточной этиологии, а также коклюш). Этиология хронического кашля имеет широкий спектр, однако значимыми (по данным ERS) при бронхитах считаются поллютанты (на улице и внутри дома), в том числе табакокурение. Неспецифический кашель — не связан ни с одним заболеванием, которое может его вызвать. Результаты рентгенографии, общий анализ крови, спирометрия — в пределах нормы [1]. Рефрактерный кашель — который продолжается после проведенного лечения. У большинства—проходитсамоизлечением,поэтому целесообразна выжидательная тактика [1]. Однако эта выжидательная тактика не применима в тех ситуациях, когда у ребенка имеет место потеря веса, признаки иммунодефицита, симптомы ночного апноэ, появление изменения цвета ногтей.
Наиболее чувствительными зонами для кашля являются: гортань, бифуркация трахеи и место отхождения долевых бронхов. В мелких бронхах и легочной ткани кашлевых рецепторов нет [3].
Клиническая характеристика кашля ориентирует врача на вероятные причины, его вызвавшие (табл. 2).
В 2013 году были опубликованы результаты рандомизированных контролируемых испытаний и наблюдательных исследований детей с острыми инфекциями дыхательных путей при обращении за первичной помощью в странах с высоким уровнем дохода. Этот систематический обзор представил новые оценки ожидаемой продолжительности наиболее распространенных респираторных симптомов детских инфекций дыхательных путей, в том числе боль в ухе, боль в горле, кашель. Средняя продолжительность кашля при крупе была равна 2—3 дням, у 50% детей кашель разрешался в течение первых суток. Время разрешения кашля при простуде варьировало от 7 до 25 дней. Продолжительность кашля при бронхиолите представленавинтервалеот8до15дней[4].
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С КАШЛЕМ
Лечение кашля включает следующие этапы: изучение анамнеза; исследование функциональных тестов. Функция внешнего дыхания (ФВД) выполняется в случае затяжного кашля для определения обструкции как «скрытой», так и выраженной клинически, формирования гиперреактивности бронхов в случае повторения ситуации, а также для проведения дифферен...
