Кашель — важная педиатрическая проблема. Правильно ли мы лечим пациента?

01.11.2016
525

Кашель является одним из частых симптомов, возникающих при бронхолегочных заболеваниях и других состояниях, по поводу которых пациенты обращаются за медицинской помощью. По своим характеристикам, исходам заболеваний, при которых он возникает, кашель у детей значительно отличается от взрослых, поэтому принципы лечения «взрослого» кашля нельзя переносить на детей.

Кашель относится к одним из ведущих защитных рефлексов, особенно если он вызван чужеродными раздражителями или гиперсекрецией слизи. Физиологическое значение кашля заключается в поддержании здорового состояния дыхательных путей. В случае его неэффективности развиваются различные осложнения, в том числе ателектазы и возвратные пневмонии [1]. Важно понимать, что кашель является важным физиологическим рефлексом, защищающим верхние и нижние дыхательные пути от выделений разного рода частиц, вирусов, бактерий, а также попадания инородных тел в нижние дыхательные пути. Поэтому не всегда целесообразно при острых респираторных заболеваниях нивелировать кашель. Однако в некоторых случаях кашель может стать непродуктивным, чрезмерным, перейти в хронический, что является потенциально вредным для слизистой оболочки.

Клиническая оценка кашля базируется на установлении продолжительности симптомов, этиологических факторов, а также ответа (или его отсутствия) на терапию. В настоящее время мультидисциплинарным комитетом экспертов из различных областей медицины были разработаны клинические рекомендации для оценки и лечения кашля у детей и взрослых [2]. На основе этих рекомендаций в табл. 1 представлено клиническое определение кашля.

Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society, ERS, 2013) были опубликованы основные положения, касающиеся данной проблемы [1]. Доминирующими причинами острого и хронического кашля являются инфекции верхних дыхательных путей вирусного и бактериального происхождения (прежде всего внутриклеточной этиологии, а также коклюш). Этиология хронического кашля имеет широкий спектр, однако значимыми (по данным ERS) при бронхитах считаются поллютанты (на улице и внутри дома), в том числе табакокурение. Неспецифический кашель — не связан ни с одним заболеванием, которое может его вызвать. Результаты рентгенографии, общий анализ крови, спирометрия — в пределах нормы [1]. Рефрактерный кашель — который продолжается после проведенного лечения. У большинства—проходитсамоизлечением,поэтому целесообразна выжидательная тактика [1]. Однако эта выжидательная тактика не применима в тех ситуациях, когда у ребенка имеет место потеря веса, признаки иммунодефицита, симптомы ночного апноэ, появление изменения цвета ногтей.

Наиболее чувствительными зонами для кашля являются: гортань, бифуркация трахеи и место отхождения долевых бронхов. В мелких бронхах и легочной ткани кашлевых рецепторов нет [3].

Клиническая характеристика кашля ориентирует врача на вероятные причины, его вызвавшие (табл. 2).

В 2013 году были опубликованы результаты рандомизированных контролируемых испытаний и наблюдательных исследований детей с острыми инфекциями дыхательных путей при обращении за первичной помощью в странах с высоким уровнем дохода. Этот систематический обзор представил новые оценки ожидаемой продолжительности наиболее распространенных респираторных симптомов детских инфекций дыхательных путей, в том числе боль в ухе, боль в горле, кашель. Средняя продолжительность кашля при крупе была равна 2—3 дням, у 50% детей кашель разрешался в течение первых суток. Время разрешения кашля при простуде варьировало от 7 до 25 дней. Продолжительность кашля при бронхиолите представленавинтервалеот8до15дней[4].

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С КАШЛЕМ

Лечение кашля включает следующие этапы: изучение анамнеза; исследование функциональных тестов. Функция внешнего дыхания (ФВД) выполняется в случае затяжного кашля для определения обструкции как «скрытой», так и выраженной клинически, формирования гиперреактивности бронхов в случае повторения ситуации, а также для проведения дифференциального диагноза с бронхиальной астмой. Известно, что после перенесенного бронхита явления обструкции (по объемным и скоростным показателям) могут сохраняться некоторое время после заболевания; при хроническом кашле — рентгенография грудной клетки; исследование этиологии с помощью экспресс-тестов (ПЦР, латекс), ИФА (кровь, микробиологические посевы); своевременное этиотропное лечение (антибактериальное, противовирусное); противокашлевое лечение с учетом длительности, характера кашля, этиологии.

Прежде чем перейти к лечению, разберем клинический случай.

Ребенок Денис Б., возраст 6 лет. Предъявляет жалобы на кашель с 16.02.2016 г. на фоне субфебрильной температуры. На второй день кашель усилился, стал сухим и навязчивым. Поскольку температура у родителей не вызывала опасений, участкового педиатра не вызвали. Температура оставалась субфебрильной в течение 7 дней. На 7-е сутки в связи с усилением кашля и одышки «самотеком» родители привезли ребенка в МДГКБ, в которой он был госпитализирован.

При осмотре: температура 36,6 °С, ЧД 24, ЧСС 98.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаянные с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное, по задней стенке скудное отделяемое. Слизистая ротоглотки гиперемирована, рыхлая. Одышка умеренная смешанного характера при нагрузке. Перкуторно звук легочный, притупление справа в нижних отделах. В легких дыхание жесткое, ослаблено справа в нижних отделах. Над всей поверхностью выслушиваются влажные разнокалиберные, справа крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, мочеиспускание свободное, безболезненное. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

В первые сутки при поступлении ребенка в стационар были выполнены следующие анализы и обследования.

Рентген грудной клетки 23.02.16: В средненижних отделах правого легкого определяются участки негомогенной инфильтрации легочной ткани. Легочный рисунок обогащен в прикорневых отделах. Корни легких малоструктурны. Тень средостения не смещена, не расширена. Диафрагма расположена обычно, в правом костодиафрагмальном синусе определяется небольшое количество жидкости. Сердце без особенностей. Заключение: правосторонняя средненижнедолевая пневмония. В общем анализе крови 23.02.16 — лейкоциты — 3,94 х 109/л, нейтрофилы — 69,3%, лимфоциты — 24%, СОЭ — 45 мм/час.

Принимая во внимание все полученные данные, ребенку был установлен диагноз: «острая внебольничная правосторонняя средненижнедолевая пневмония, микоплазменной этиологии. Острая респираторная вирусная инфекция. Острый ринофарингит. Дыхательная недостаточность 1—2 степени».

С момента поступления ребенок получал в/мышечно цефтриаксон в сочетании с макропеном (с 23.02.16 по 29.02.16). На этом лечении кашель сохранялся до момента выписки из стационара. Хрипы перестали выслушиваться к 4 дню лечения.

Тем не менее на контрольной рентгенограмме органов дыхания 29.02.16, несмотря на положительную динамику, имели место остаточные явления.

29.02.16. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки определяется положительная динамика: зона негомогенной инфильтрации в средненижних отделах правого легкого уменьшилась в объеме и интенсивности, сохраняется зона периваскулярной инфильтрации в прекардиальном отделе. Легкое прозрачное. Легочный рисунок обогащен в прикорневых отделах обоих легких за счет интерстициального компонента, усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких: правый не расширен, малоструктурен, левый расширен, структурен. Тень средостения не смещена, не расширена. Диафрагма расположена обычно, в правом костодиафрагмальном синусе определяется линейное уплотнение легочной ткани. Сердце — без особенностей. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония в стадии разрешения.

Однако в данном случае ребенок поступил в эпидемический период подъема ОРВИ в городе Москве. Нами совместно с ФНИЦ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» в течение двух лет проводится научная работа по изучению значения вирусов респираторной группы в структуре инфекционных заболеваний в эпидемический и межэпидемический период с помощью мультиплексной ПЦР в реальном времени. Данная методика позволяет определить ДНК/РНК у 12 вирусов респираторной группы в количестве копий.

У нашего пациента были выделены в мазках из ротои носоглотки ДНК аденои РС-вирусов. Таким образом, у данного пациента имело место смешанное течение заболевания, обусловленное вирусными (адено + РС) и внутриклеточной инфекциями (микоплазменной).

Эта ситуация требует контрольного наблюдения и взятия мазков через 2 месяца после проведенного лечения.

Зададим вопрос: нужно ли было назначать противовирусные препараты?

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

На рис. 1 представлены противовирусные препараты, разрешенные для лечения гриппа и острых респираторных инфекций (ОРИ) в РФ. Таблица составлена в соответствии с применяющимися стандартами лечения в зависимости от возраста.

В период эпидемии гриппа рекомендуется использовать комбинацию препарата прямого противовирусного действия (осельтамивира) с препаратами интерферонов или индукторами интерферонов, так как на долю гриппа (в целом) в структуре ОРВИ приходится лишь 12—13%, а в эпидемические периоды наблюдается подъем и других ОРВИ, как в данном конкретном случае. Какой препарат выбрать? В нашем клиническом примере ребенку 6 лет. Учитывая, что это не гриппозная инфекция, следует выбирать между кагоцелом и арбидолом. Кагоцел — относится к индукторам поздних интерферонов (являющихся смесью αи β-интерферонов), обладающих высокой противовирусной активностью. Согласно инструкции и проведенным исследованиям, кагоцел вызывает продукцию интерферонов практически во всех клетках, участвующих в противовирусном ответе. При приеме одной дозы препарата титр интерферонов достигает максимальных значений через 48 часов, а в кишечнике — через 4 часа. Для лечения гриппа и ОРВИ детям в возрасте от 3 до 6 лет назначают в первые два дня по 1 таблетке 2 раза в день, в последующие два дня — по одной таблетке 1 раз в день. Всего на курс — 6 таблеток. Длительность курса — 4 дня. Детям в возрасте от 6 лет назначают в первые два дня по 1 таблетке 3 раза в день, в последующие два дня — по 1 таблетке 2 раза в день. Всего на курс — 10 таблеток, длительность курса — 4 дня.

В 2015 году нами было проведено сравнительное исследование эффективности кагоцела и арбидола на основе мультиплексной ПЦР (в условиях поликлиники). Эффективность оценивалась клинически и лабораторно, определяя возбудителей до лечения и после лечения при повторном взятии мазков на 7—8 день болезни (рис. 2). Всего было обследовано 135 детей (взято 338 мазков). Возраст детей — от 3 до 15 лет. Выделено 3 группы детей. Кагоцел получали 56 детей, арбидол — 42 ребенка, симптоматическую терапию — 37.

Как видно на рис. 2, эффективность по количеству отрицательных результатов в носу была выше у детей, получающих кагоцел по сравнению с группой детей, получавших арбидол и симптоматическую терапию.

Сроки исчезновения клинических симптомов (таких как кашель, ринит, температура) были короче у тех детей, которые получали кагоцел. Материал был обработан математически на основании точного теста Фишера (кагоцел и арбидол в сравнении с симптоматической терапией) (рис. 3, 4).

Таким образом, исследование показало, что применять кагоцел следует как в стационаре, так и амбулаторно. В данном конкретном случае, к сожалению, противовирусные препараты ребенку не были назначены.

ЛЕЧЕНИЕ КАШЛЯ

В нашем конкретном случае — тип кашля острый.

Известно, что единой классификации препаратов, используемых для лечения кашля, нет. В таблице 3 суммированы основные группы препаратов, применяемых при кашле. Противокашлевые препараты центрального наркотического действия тормозят кашлевой рефлекс, угнетая дыхательный центр, в продолговатом мозге применяются редко, и только по особым показаниям: при лечении непродуктивного сухого кашля. Целесообразность применения средств периферического действия (обволакивающих, местноанестезирующих, отхаркивающих) — весьма спорная, поскольку нет объективной экспериментальной доказательной базы. Некоторые имеют стимулирующее влияние на рвотный рефлекс (термопсис). В связи с этим у детей первых месяцев жизни и детей с поражением ЦНС, данные препараты применять не следует изза возможной асфиксии.

В международном документе «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD)» говорится о необходимости поиска эффективных методов подавления воспаления, позволяющих ограничить применение глюкокортикостероидов (ГКС). В связи с этим следует применять препараты эффективные и хорошо проверенные, к которым относится фенспирид. Он обладает двойным действием — антибронхоконстрикторным и противовоспалительным.

Фенспирид, по инструкции, применяется при заболеваниях верхних и нижних отделов дыхательных путей:

  • Трахеобронхит.
  • Бронхит (на фоне хронической дыхательной недостаточности или без нее). Инфекционные заболевания ДП, сопровождающиеся кашлем, когда показана стандартная антибиотикотерапия. Респираторные явления (кашель, осиплость голоса, першение в горле) при кори, коклюше, гриппе.
  • Ринофарингит и ларингит.
  • Отит и синусит различной этиологии. Бронхиальная астма (в составе комплексной терапии).

Противокашлевые препараты в данном конкретном случае также не применялись. Лечение антибиотиками проводится в случае бактериальной инфекции. Выбор антибиотика зависит от возбудителя, возраста ребенка. Нередко сложно отличить клинически бактериальную и вирусную инфекции, так как в некоторых случаях имеются схожие изменения в анализах крови. В настоящем клиническом примере — поскольку имеет место Mycoplasma pneumonia, в случае неадекватного этиотропного лечения может сформироваться рецидивирующий бронхит. Основной группой препаратов в данном случае должны быть макролиды (азитромицин, кларитромицин, макропен), которые обеспечивают эрадикацию основных патогенов, а хорошая переносимость позволяет рассматривать данную группу антибиотиков в качестве препаратов первого ряда при лечении бронхитов и пневмоний у детей.

Таким образом, кашель относится к изучаемым педиатрическим проблемам. Очевидно, для эффективного лечения кашля необходим правильный выбор этиотропных препаратов (антибактериальных и противовирусных), а также противокашлевых. И еще очень важно катамнестическое наблюдение с контрольными вирусологическими и серологическими анализами.

Список литературы

1. Kantar A., Shields M., Cardinale F., Chang A.B. Cough // European Respiratory Society (ERS) Handbook оf Paediatric Respiratory Medicine. Editors: Fabio Midulla, Ernst Eber. — Hermes — 2013. — Р. 44—49.

2. Gibson P.G., Chang A.B., Glasgow N.J., Holmes P.W. и др. Основные положения австралийских рекомендаций CICADA по диагностике и лечению кашля у детей и взрослых //журн. Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. Дек. 2012. — No 10, — С. 28—34.

3. Волков К.С., Нисевич Л.Л., Намазова-Баранова Л.С., Филянская Е.Г., Алексеева А.А., Баранник В.А. Кашель у детей: особенности ранней диагностики и подходы к терапии // Вопросы современной педиатрии. — 2013. — 12(1) : 112—116.

4. Thompson M., Cohen H.D., Vodicka T.A., Blair P.S. et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic rewiew // BMJ. — 2013; 347 doi: //dx.doi.org /10.1136/ bmj.f7027 (Published 11 December 2013) Cite this as: 2013;347:f7027.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь