Катастрофический антифосфолипидный синдром и тромбозы

Проведен систематический анализ данных о патогенезе и клинических проявлениях катастрофического антифосфолипидного синдрома (АФС). В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в e-Library и PubMed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет.

Представлены данные по патогенезу, диагностике, в том числе дифференциальной, и лечению катастрофических форм АФС. Факторы риска развития катастрофического АФС должны быть тщательно оценены для любой беременной женщины, у которой присутствует любой из этих признаков/симптомов: полиорганные тромбозы, подозрительные лабораторные данные, присутствующий в анамнезе АФС.

Синдром Ашерсона, катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС), – одна из тяжело протекающих форм антифосфолипидного синдрома (АФС), которая характеризуется развитием мультиорганного тромбоза, приводящего к полиорганной недостаточности. Это редко встречающееся заболевание, возникающее менее чем у 1,0% людей из общей популяции с диагностированным АФС, приводящее к летальному исходу в половине всех случаев. Возникает у мужчин и женщин, но последних поражает в 2 раза чаще.

На данный момент официально зарегистрировано более 500 случаев КАФС, которые внесены в международный реестр пациентов с КАФС [1]. В последние годы изучению синдрома уделялось большое внимание, но, несмотря на это, КАФС часто не диагностируется, а следовательно, пациенты не получают должного лечения.

КАФС – редкое, но опасное для жизни состояние, которое может быть спровоцировано беременностью. Его трудно диагностировать, так как оно имитирует другие тромботические микроангиопатии, которые связаны с беременностью [2]. АФС впервые был описан английский исследователем Hughes в 1983 г. [3] как аутоиммунное заболевание и/или протромботическое состояние, которое характеризуется наличием антифосфолипидных антител (АФА) в крови и приводит к периферическим тромбозам (например, тромбозам глубоких вен), повторным выкидышам, при которых отмечается состояние тромбоцитопении. В 1991 г. S. Greisman [4] описал клиническую картину КАФС у 2 пациентов как «острую катастрофическую распространенную окклюзию висцеральных сосудов на фоне высокого титра АФА». Определение клинической картины КАФС, которая характеризуется как «острая диссеминированная коагулопатия-васкулопатия, связанная с АФС», позволяет выделить три типа пациентов с циркуляцией АФА [5]:

• пациенты, у которых наблюдается бессимптомная циркуляция АФА и не развиваются тромбозы (2–4%);
• пациенты, у которых циркуляция АФА сопровождается 1–2 эпизодами тромбозов с типичным вовлечением только одной артерии или вены с длительным периодом (от 1 месяца до нескольких лет), свободным от тромботических проявлений;
• пациенты, у которых циркуляция АФА сопровождается развитием множественных тромбозов с вовлечением одновременно трех и более сосудов с ишемическими изменениями органов, сетчатым ливедо, тромботической васкулопатией внутренних органов.

R. Asherson в 1992 г. отметил, что КАФС – это ускоренная форма АФС, приводящая к ишемии и полиорганной недостаточности [6, 7]. Разработанные R. Asherson в 2002 г. диагностические критерии остались до настоящего времени без изменений [8]. Учитывая огромный вклад Ronald A. Asherson в изучение КАФС (он первым ввел термин «КАФС», описал более 130 случаев этого синдрома, изучил его факторы риска, разработал классификацию и рекомендации по лечению КАФС, проанализировал прогноз у пациентов после перенесенного КАФС), было решено присвоить КАФС название «синдром Ашерсона» [9].

КАФС – жизнеугрожающее заболевание, которое поражает меньше чем за неделю не менее трех органов, систем и/или тканей. К органам, которые поражаются чаще других, относят: печень, центральную нервную систему (ЦНС), сердце, кожу, почки и легкие (рис. 1). У пациентов с поражением почек наблюдаются почечная недостаточность (повышение на 50% сывороточного креатинина), гипертензия (180/100 мм рт. ст.), протеинурия (500 мг/сутки), в то время как у пациентов с поражением легких возникают острая дыхательная недостаточность, легочная эмболия и легочные кровотечения. У пациентов с поражением ЦНС клиническая картина проявляется в виде энцефалопатий, инсультов и припадков; при повреждении сердца диагностируют сердечную недостаточность и инфаркт миокарда [8, 10, 11].

Выделяют первичный и вторичный АФС. Вторич­ный связан с аутоиммунными заболеваниями, главным образом с системной красной волчанкой (СКВ, около 30% пациентов), которая поражает 1–20:100 000 женщин, в зависимости от этнического происхождения [12, 13].

Распространенность АФС в популяции неизвестна. Заболевание чаще развивается в молодом возрасте, чем в пожилом, описано у детей и даже новорожденных [14].

Патогенетические механизмы потери беременности, связанные с АФА

Эксперименты на мышах показали прямую причинно-следственную связь между присутствием АФА и выкидышами. Здоровым крысам вводили сыворотку крови от женщин с высоким титром АФА, это вызывало резорбцию плода на ранних стадиях и активировало аутоиммунные реакции, которые проявлялись клиническими признаками АФС [15, 16]. Эти исследования показывают, что плазма от женщин с АФС является весьма патогенной для эмбрионов крыс. Для чистоты эксперимента беременным крысам также вводили очищенную сыворотку, и данный эксперимент продемонстрировал прямое воздействие АФА на желточный мешок и на эмбрион [17]. Подобные эксперименты способны показать, что АФА являются причиной выкидышей, но они не объясняют механизмы, с помощью которых происходят такие потери.

...

Макацария А.Д., Серов В.Н., Гри Ж.К., Шкода А.С., Григорьева К.Н., Мингалимов М.А., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Воробьев А.В.