Катетер-ассоциированные ятрогенные травмы уретры и способы их предотвращения

Катетеризации мочевого пузыря подвергается до четверти всех госпитализируемых больных независимо от профиля отделений. Травмы, связанные с данной процедурой, составляют до 32% всех травм уретры и могут поставить под вопрос возможность дальнейшего лечения больного или вовсе усугубить его состояние. Наиболее частой причиной данной ятрогении является непреднамеренное наполнение баллона в уретре или формирование ложного хода. Цель нашей работы – выявить самые эффективные методы, предотвращающие данные травмы.
В представленном обзоре отобраны статьи, содержащие следующую информацию: ятрогенные травмы уретры, эффективность методов предотвращения травм, различные приспособления и препараты. Также в работу были включены обзоры, оценивающие эффективность различных техник катетеризации, и данные о значении типа и материала катетера.
Мы рассмотрели порядка 20 работ, которые обсуждали частоту ятрогенных травм, их ранние и отдаленные последствия, способы их предотвращения. Самым частым осложнением катетеризации в отдаленном периоде являются стриктуры уретры (78%). У оставшихся 22% не наблюдалось никаких последствий. Большинство исследователей сходятся на том, что наиболее эффективно предотвращают травмы правильная техника установки катетера и использование дополнительных средств в виде анестезирующих гелей-лубрикантов. В случаях сложной катетеризации могут помочь модифицированные техники с разными видами катетеров: катетеры с изогнутым кончиком или из более ригидных материалов. Предотвратить травмирующее действие могут предохранительные клапаны, не позволяющие наполнять баллон в уретре, или катетеры-visus, помогающие обнаруживать и решать проблему безопасно.
По результатам работы нами было найдено несколько подходов, как снизить частоту травм. Самый доступный и простой – соблюдение алгоритмов катетеризации, второй и немаловажный способ – использование правильной премедикации в виде гелей с анестетиками. В случаях сложной катетеризации –
использовать катетер Coude или силиконовый, а в случаях, не позволяющих проводить катетеризацию без визуального контроля, использовать катетеры-visus.

Катетеризация мочевого пузыря является одной из самых распространенных манипуляций в медицинских учреждениях, которой подвергаются до 25% всех госпитализируемых больных [1]. Она выполняется в плановом порядке большинству пациентов перед оперативными вмешательствами под общей и спинальной анестезией, в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для контроля диуреза, по поводу острой задержки мочи как в специализированных отделениях, так и в приемных отделениях и бригадами скорой медицинской помощи (СМП) на дому. Однако ввиду ряда причин данная процедура нередко заканчивается травматизацией уретры – до 32% от всех травм мочеиспускательного канала [2]. Ввиду анатомических особенностей мужчины в 10 раз более предрасположены к травмам уретры, чем женщины [3]. Провоцирующими факторами являются длина и физиологические изгибы мужской уретры, а также обструктивные состояния мочевыводящих путей, такие как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) [2]. Дополнительными причинами данных травм могут служить спазм мышц тазового дна, рефлекторное сокращение наружного сфинктера, уже имеющаяся стриктура – все это приводит к затруднению проведения мочевого катетера и как следствие – к неаккуратным действиям персонала при возникновении препятствий.

Нами проведен поиск литературы в базе данных PubMed по следующим ключевым словам: urinary catheterization, difficult urinary catheterization, techniques for urinary catheterization, iatrogenic urethral trauma, urethral catheters, urethral gel, lubricant. Отобрано два мультицентровых исследования, содержащие информацию о частоте и спектре ранних и отдаленных последствий ятрогенных катетер-ассоциированных травм, наблюдаемых у одной и той же группы больных [4, 5]. Для оценки эффективности методов предотвращения данных травм в статью были включены данные рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) целесообразности премедикации лубрицирующими гелями [6]. Также для работы были отобраны четыре обзора, оценивавших эффективность различных техник катетеризации [7–10]. Отобраны статьи, содержавшие следующую информацию: важность материала уретрального катетера, различные приспособления и др. [11, 12].

Катетеризация и ее осложнения

Croghan и соавт. в своем исследовании 2022 г. приводят следующие данные о частоте травм уретры: в среднем на 1000 катетеризаций приходится 6,2±3,8 повреждения уретры. Большая (36%) часть травм приходится на отделение неотложной помощи, притом 94,7% всех случаев требовали экстренного вмешательства врачей-урологов: наблюдались как успешные повторные попытки катетеризации мочевого пузыря, так и случаи, потребовавшие использования струны-проводника, проведения цистоскопии или надлобковой цистостомии [13].

Спектр катетер-ассоциированных травм уретры весьма широк и чаще всего возникает из-за непреднамеренного наполнения баллона в уретре или формирования ложного хода [14]. Davies и соавт. в своем исследовании описали ранние осложнения после катетеризации мочевого пузыря: частота травм составила 6,7 на 1000 установленных катетеров за 6 мес. наблюдения. Всего было получено 37 ятрогенных травм уретры, 30/37 (81%) из которых привели к осложнениям ≥2 по шкале Клавьен–Диндо:

• 12/30 (40%) Уросепсис (двоим потребовались перевод в ОРИТ и инотропная поддержка);
• 4/30 (13%) Острая почечная недостаточность (одному потребовались перевод в ОРИТ и необходимость диализа);
• 6/30 (20%) Гематурия (непрерывное промывание МП);
• 4/30 (13%) Повторные цистоскопии для катетеризации МП;
• 2/30 (7%) Орхиэпидидимит (парентеральное введение антибиотиков);
• 2/30 (7%) Переливание крови [4].

В своей последующей работе Davies и соавт. указали, что у 78% больных (29 из 37) после ятрогенной катетер-ассоциированной травмы уретры образовались стриктуры в течение 37±3,7 мес. наблюдения. В то время как у остальных 22% (8/37) больных не развилось никаких симптомов,...

Морозов А.О., Хабиб Д.С., Яндиев С.А., Газимиев М.А.