Катетерная абляция при мерцании предсердий: признана клинически или считается экспериментальной?

Катетерная абляция при мерцании предсердий (МП) получила широкое распространение после того как было установлено, что очаговый импульс из легочных вен играет решающую роль в возникновении пароксизмальной формы данной аритмии. Изоляция проводящей способности легочных вен становится при этом общепринятой первоочередной целью и приводит в настоящее время в 60—85% случаев к устранению МП. При повторной катетерной абляции успешные результаты составляют >80%. Следуя современным рекомендациям, катетерную абляцию стали планово применять в случаях симптоматического МП и после безуспешной терапии антиаритмическими средствами. За последние 2 года абляция стала достижением в терапии хронического персистирующего МП за счет введения новой поэтапной стратегии лечения. При этом используется комбинация общепринятых методов (изоляция легочных вен, дефрагментация и линейное разрушение) с целью прекращения МП путем абляции. В этом случае первая процедура нередко является только первым шагом на пути восстановления синусового ритма (>80% успешных результатов). Большинству пациентов требуется более одной процедуры для устранения возникшей впоследствии предсердной тахиаритмии. В настоящее время катетерная абляция при хроническом МП еще не получила клинического признания и считается экспериментальной, особенно при наличии у пациента сердечной недостаточности, наличии требований в отношении длительности лечения, в отсутствие информации о переносимости и возможных осложнениях, ограниченного периода последующего наблюдения. По этой причине большое значение для будущих исследований приобретает определение прогностических факторов, которые могут заранее указать на неэффективность абляции при хроническом МП (размеры левого предсердия, длительность МП, продолжительность предсердного цикла) и тем самым способствовать правильному отбору пациентов. В случае пароксизмального МП это позволит уменьшить частоту рецидивов после первой процедуры. Использование новых стратегий (например, тестирование проводящей способности легочных вен с помощью аденозина) и технологий (например, роботизированная навигация) может оказать в таких случаях практическую помощь.

Увеличение частоты развития мерцания предсердий (МП) с увеличением возраста пациентов приобрета­ет существенное социально-экономическое значе­ние на фоне демографических изменений населения. До 2050 г. прогнозируется удвоение числа случаев МП [9, 10]. МП ассоциируется с повышенным риском раз­вития инсульта, сердечной недостаточности и общей смертности зачастую вместе с низким качеством жизни [21, 35]. По сравнению со скромными дости­жениями на протяжении последних 10 лет в области медикаментозного лечения, в применении катетер­ной абляции отмечается существенный прогресс [39]. Все чаще возникает вопрос о целесообразности при­менения катетерного лечения в целом, а также о том, на каком этапе развития МП показана эта методика. Помимо обоснованной, с точки зрения пациентов, эйфории необходимо также учитывать известные случаи возникновения тяжелых осложнений вплоть до образования свища между предсердием и пищево­дом с летальным исходом [8, 29, 32, 39]. Кроме того, степень сложности процедуры и ее результат в сущес­твенной степени зависят от формы МП. Если при пароксизмальной форме МП для получения хорошего клинического результата у большинства пациентов, как правило, достаточно выполнить изоляцию легоч­ных вен, то при хроническом персистирующем МП необходима значительно более сложная процедура, нередко требующая повторных вмешательств [27, 38, 39]. Таким образом, возникает справедливый вопрос: в каких случаях катетерная абляция является кли­нически признанной и может стать (при определен­ных условиях) первоочередным методом лечения, и в каких случаях эта процедура считается эксперимен­тальной?

Классификация. Принципиально различаются две формы МП, одна из которых в большинстве случаев прекращается самопроизвольно через 48 ч (пароксиз­мальная форма МП), и другая, которая не прекраща­ется самопроизвольно (персистирующая форма МП) [9]. Иногда у пациентов с персистирующей формой МП через несколько дней или недель наступает самопроиз­вольное прекращение, но в большинстве случаев МП должно быть прекращено путем медикаментозной или электрической кардиоверсии. Хроническое МП («про­должительное персистирующее МП») констатируют в случае, если оно продолжается в течение нескольких недель или месяцев и подлежит прекращению путем кардиоверсии [9]. При длительном МП (> 1 года) кар­диоверсия часто бывает неэффективной. Определение «перманентное» МП, которое все еще используется в действующих руководствах, является принципиально сомнительным на фоне современных хирургических и инвазивных терапевтических возможностей. Точное распознавание пароксизмального и персистирующего/хронического МП важно для планирования инвазив­ной терапии и прогнозирования ее результатов в плане поддержания синусового ритма. Вследствие отсутствия четких границ между персистирующим и длительно сохраняющимся хроническим МП в настоящей работе обе формы объединены под общим названием «хрони­ческое мерцание предсердий».

Патологическая физиология. Первые попытки хирур­гического лечения МП [7] основывались на предполо­жении о наличии в предсердиях множественных цир­кулирующих волн возбуждения (гипотеза о кратных волнах малой амплитуды), которые ведут к возникно­вению так называемых добавочных волн и затем к фибрилляторной активности [1, 24]. Установление того, что очаговые электрические разряды из легочных вен могут привести как к инициированию, так и к поддержанию МП, стало открытием М. Haissaguerre и соавт. в облас­ти патологической физиологии [12] и обеспечило воз­можности для широкого терапевтического применения катетерной абляции. Международный опыт лечения МП показывает, что такой очаговый импульс из легоч­ных вен, в частности, у пациентов с пароксизмальным МП, имеет ключевое значение. У таких пациентов предсердия в большинстве случаев не имеют электрофизиологических и структурных изменений или имеют незначительно выраженные, таким образом, здесь можно говорить скорее о «мерцании легочных вен», чем предсердий (рис. 1). Исключение составляют очаги вне легочных вен в области предсердий, коронарного сину­са или в редких случаях верхней полой вены [30, 39]. Напротив, у большинства пациентов с хроническим персистирующим МП имеется полностью отличный субстрат с далеко идущей электрической (краткие реф­ракторные периоды, длительные периоды проведения) и структурной (соединительнотканная перестройка предсердий, увеличение предсердий) реконструкцией. При таких предпосылках, особенно в случаях, ослож­ненных сердечной недостаточностью [17], создаются в значительной степени другие исходные условия для лечения МП.

Рисунок 1. МП, вызванное очаговым импульсом из правой верхней легочной вены (а), и мерцание легоных вен (б). Сначала синусовый ритм (левая половина изображения) с последующим МП при ранней и высокочастотной локальной активности (стрелка) в области правой легочной вены. Ангиография правой верхней легочной вены циркулярным картирующим катетером (LS). После циркулярной изоляции правой верхней лего...

Виллемс С., Гоффманн Б., Стевен Д., Древитц И., Серватиус Х., Росток Т.