Урология №2 / 2014

Кишечная пластика мочеточников

1 апреля 2014

Отделение урологии (зав. — д-р мед. наук, проф. Б. К. Комяков) СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург

В обзоре представлена сравнительная оценка восстановительных операций у больных с протяженными сужениями мочеточников с использованием кишечных трансплантатов. Освещены вопросы, касающиеся основных этапов кишечной реконструкции мочеточников, формирования кишечного трансплантата, техники создания анастомозов; проведен сравнительный анализ отдаленных результатов и осложнений кишечной пластики мочеточников.

Пластика мочеточников изолированными сегментами тонкой кишки

Протяженные дефекты мочеточника, распространяющиеся на оба его отдела, а также двусторонние обширные их поражения зачастую не позволяют восстановить пассаж мочи с использованием неизмененных мочевыводящих путей. На практике в качестве трансплантатов оправдали себя только фрагменты тех органов, которым свойственны перистальтические сокращения, т.е. изолированные сегменты тонкой или толстой кишки [1, 2]. Вместе с тем основные этапы кишечной реконструкции мочеточников, выбор, методика взятия и транспозиция кишечной петли, способ создания уретерокишечного и кишечно-пузырного анастомозов остаются предметом дискуссий.

Впервые мысль о возможности использования кишечной петли для замещения мочеточника были высказана Finger в 1894 г. В 1900 г. G. d’Urso и A. de Fabii в экспериментах на собаках осуществили три первые попытки такого замещения. На вскрытии через 1 мес у единственной выжившей собаки признаков гидронефроза на стороне операции обнаружено не было [3]. А. Е. Мельников (1912) в своем эксперименте по замещению дистального отдела мочеточника на 11 собаках пришел к выводу, что метод имеет серьезные перспективы клинического применения [4]. В 1906 г. кишечная пластика мочеточника была впервые применена W. Schoemacher на 18-летней больной с обширным поражением мочеточника и мочевого пузыря. Операция выполнена в два этапа: сначала наложен уретероилеокутанеоанастомоз, затем, через 1,5 года, проведена илеоцистостомия. Результат вмешательства оценен как хороший. Тем не менее внедрение этой операции в клиническую практику было ограничено отсутствием эффективной антибактериальной защиты, значительными техническими трудностями, несовершенством анестезиологического пособия. За последующие 50 лет было опубликовано лишь несколько клинических наблюдений и экспериментальных исследований на эту тему. В 1950–1960-е гг. произошел всплеск интереса к пластическим операциям на мочеточниках с использованием сегмента кишечника, свидетельством чего стала целая серия экспериментальных работ различных отечественных и зарубежных авторов, часто весьма оригинальных.

В СССР кишечная пластика мочеточника впервые выполнена в эксперименте в 1938 г. М. М. Заевлошиным и В. М. Гиньковским [5]. После операций на 9 собаках авторы пришли к выводу, что изолированная петля тонкой кишки является хорошим материалом для замещения мочеточника. Однако двустороннюю одномоментную пластику они не рекомендовали. С. Д. Голигорский в 1958 г. произвел 10 замещений мочеточников изолированной кишечной петлей у собак и на основании собственного опыта положительно отозвался о возможности применения метода в клинике [6].

В то же время проводились многочисленные экспериментальные исследования по усовершенствованию техники операции. Так, O. Swenson и J. Fischer [7] предложили рассекать, резецировать кишечный трансплантат по ширине, а затем сшивать его с целью сужения его просвета до диаметра мочеточника. Ими описано несколько хороших исходов. I. Rovinescu [8] добился неплохих результатов, удаляя слизистую кишечного трансплантата и выворачивая кишечную трубку серозной оболочкой внутрь. Однако дальнейшие эксперименты Г. Е. Островерхова и З. Р. Бицадзе [9] по уретеропластике суженным отрезком подвздошной кишки с серозой, обращенной внутрь, привели авторов к выводу, что данные методики чересчур травматичны и сопровождаются тяжелыми осложнениями.

Богатый экспериментальный материал постепенно дополнялся клиническим опытом. Господствовавшая в то время уретеросигмостомия, выполняемая при тотальном поражении одного или двух мочеточников, стала постепенно уступать место уретероилеопластике. В последующем кишечная пластика мочеточника получила широкое распространение в мировой клинической практике и сегодня является операцией выбора для больных с протяженными сужениями мочеточников различного генеза при невозможности восстановления их дефектов сегментами мочевыводящих путей.

Показания и противопоказания к уретероилеопластике

Определение показаний к тонкокишечной пластике мочеточников и отбор больных для этой операции представляют довольно сложную задачу, поскольку многие проблемы кишечной реконструкции мочеточников до сих пор окончательно не решены [10–14]. Причина многообразия суждений разных авторов об оперативной технике, методах послеоперационного ведения и контроля, а также о показаниях и противопоказаниях к этому типу операций заключается в небольшом клиническом материале и отсутствии отдаленных результатов.

Среди показаний к кишечному замещению мочеточника принято упоминать врожденные пороки развития (мегауретер), обширную ятрогенную обструкцию и свищи, лучевые поражения, забрюшинный фиброз, рецидивные послеоперационные стриктуры, гидронефрозы больших размеров, рецидивную мочекаменную болезнь. Как правило, авторы, говоря о показаниях, подчеркивают, что они справедливы лишь в случае невозможности замещения поврежденного мочеточника собственными тканями мочевыводящих путей. Аргументом в...

Б.К. Комяков, В.А. Очеленко
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.