Кишечная пластика мочеточников

В обзоре представлена сравнительная оценка восстановительных операций у больных с протяженными сужениями мочеточников с использованием кишечных трансплантатов. Освещены вопросы, касающиеся основных этапов кишечной реконструкции мочеточников, формирования кишечного трансплантата, техники создания анастомозов; проведен сравнительный анализ отдаленных результатов и осложнений кишечной пластики мочеточников.

Пластика мочеточников изолированными сегментами тонкой кишки

Протяженные дефекты мочеточника, распространяющиеся на оба его отдела, а также двусторонние обширные их поражения зачастую не позволяют восстановить пассаж мочи с использованием неизмененных мочевыводящих путей. На практике в качестве трансплантатов оправдали себя только фрагменты тех органов, которым свойственны перистальтические сокращения, т.е. изолированные сегменты тонкой или толстой кишки [1, 2]. Вместе с тем основные этапы кишечной реконструкции мочеточников, выбор, методика взятия и транспозиция кишечной петли, способ создания уретерокишечного и кишечно-пузырного анастомозов остаются предметом дискуссий.

Впервые мысль о возможности использования кишечной петли для замещения мочеточника были высказана Finger в 1894 г. В 1900 г. G. d’Urso и A. de Fabii в экспериментах на собаках осуществили три первые попытки такого замещения. На вскрытии через 1 мес у единственной выжившей собаки признаков гидронефроза на стороне операции обнаружено не было [3]. А. Е. Мельников (1912) в своем эксперименте по замещению дистального отдела мочеточника на 11 собаках пришел к выводу, что метод имеет серьезные перспективы клинического применения [4]. В 1906 г. кишечная пластика мочеточника была впервые применена W. Schoemacher на 18-летней больной с обширным поражением мочеточника и мочевого пузыря. Операция выполнена в два этапа: сначала наложен уретероилеокутанеоанастомоз, затем, через 1,5 года, проведена илеоцистостомия. Результат вмешательства оценен как хороший. Тем не менее внедрение этой операции в клиническую практику было ограничено отсутствием эффективной антибактериальной защиты, значительными техническими трудностями, несовершенством анестезиологического пособия. За последующие 50 лет было опубликовано лишь несколько клинических наблюдений и экспериментальных исследований на эту тему. В 1950–1960-е гг. произошел всплеск интереса к пластическим операциям на мочеточниках с использованием сегмента кишечника, свидетельством чего стала целая серия экспериментальных работ различных отечественных и зарубежных авторов, часто весьма оригинальных.

В СССР кишечная пластика мочеточника впервые выполнена в эксперименте в 1938 г. М. М. Заевлошиным и В. М. Гиньковским [5]. После операций на 9 собаках авторы пришли к выводу, что изолированная петля тонкой кишки является хорошим материалом для замещения мочеточника. Однако двустороннюю одномоментную пластику они не рекомендовали. С. Д. Голигорский в 1958 г. произвел 10 замещений мочеточников изолированной кишечной петлей у собак и на основании собственного опыта положительно отозвался о возможности применения метода в клинике [6].

В то же время проводились многочисленные экспериментальные исследования по усовершенствованию техники операции. Так, O. Swenson и J. Fischer [7] предложили рассекать, резецировать кишечный трансплантат по ширине, а затем сшивать его с целью сужения его просвета до диаметра мочеточника. Ими описано несколько хороших исходов. I. Rovinescu [8] добился неплохих результатов, удаляя слизистую кишечного трансплантата и выворачивая кишечную трубку серозной оболочкой внутрь. Однако дальнейшие эксперименты Г. Е. Островерхова и З. Р. Бицадзе [9] по уретеропластике суженным отрезком подвздошной кишки с серозой, обращенной внутрь, привели авторов к выводу, что данные методики чересчур травматичны и сопровождаются тяжелыми осложнениями.

Богатый экспериментальный материал постепенно дополнялся клиническим опытом. Господствовавшая в то время уретеросигмостомия, выполняемая при тотальном поражении одного или двух мочеточников, стала постепенно уступать место уретероилеопластике. В последующем кишечная пластика мочеточника получила широкое распространение в мировой клинической практике и сегодня является операцией выбора для больных с протяженными сужениями мочеточников различного генеза при невозможности восстановления их дефектов сегментами мочевыводящих путей.

Показания и противопоказания к уретероилеопластике

Определение показаний к тонкокишечной пластике мочеточников и отбор больных для этой операции представляют довольно сложную задачу, поскольку многие проблемы кишечной реконструкции мочеточников до сих пор окончательно не решены [10–14]. Причина многообразия суждений разных авторов об оперативной технике, методах послеоперационного ведения и контроля, а также о показаниях и противопоказаниях к этому типу операций заключается в небольшом клиническом материале и отсутствии отдаленных результатов.

Среди показаний к кишечному замещению мочеточника принято упоминать врожденные пороки развития (мегауретер), обширную ятрогенную обструкцию и свищи, лучевые поражения, забрюшинный фиброз, рецидивные послеоперационные стриктуры, гидронефрозы больших размеров, рецидивную мочекаменную болезнь. Как правило, авторы, говоря о показаниях, подчеркивают, что они справедливы лишь в случае невозможности замещения поврежденного мочеточника собственными тканями мочевыводящих путей. Аргументом в...

Б.К. Комяков, В.А. Очеленко