Кислородное обеспечение головного мозга у пациентов с хронической тромбоэмболией легочной артерии

Целью исследования явилась оценка кислородного обеспечения головного мозга у пациентов с хронической тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) для определения факторов риска возникновения неврологических осложнений в ранний послеоперационный период. Обследованы 34 пациента с диагнозом хроническая ТЭЛА и длительностью заболевания 3 (1,4—4,2) года. Показаны исходные данные оксигенации головного мозга (церебральной оксигенации), мониторинг этих показателей на различных этапах операции, а также уровень кислородного обеспечения головного мозга в ближайший послеоперационный период. Снижение показателей церебральной оксигенации более чем на 40% во время остановки кровообращения («циркуляторного ареста») по отношению к исходным значениям значительно увеличивает риск возникновения неврологических осложнений в ранний послеоперационный период.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — третья по частоте причина смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта. Ежегодно от ТЭЛА умирают 0,1% населения земного шара. По данным мировой литературы, ТЭЛА регистрируется с частотой от 0,5 до 2 случаев на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 1 на 100 [1]. Клиническая актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов [2]. Хроническая ТЭЛА и связанная с ней постэмболическая легочная гипертензия (ЛГ) — одно из самых тяжелых осложнений острой ТЭЛА. Вероятность нормализации легочного кровообращения и функции правых отделов сердца в последующие сроки минимальна.

Перспективной является хирургическая методика лечения данного заболевания — тромбэндартерэктомия из ветвей легочной артерии (ЛА) [3—5]. Совершенствование хирургической техники позволило снизить количество встречающихся у кардиохирургических больных осложнений, таких как аритмии, ателектазы, кровотечения, инфекционные осложнения, и присущих только данной категории больных — реперфузионных поражений легких [3, 4]. Однако частыми остаются неврологические осложнения хирургического лечения хронической ТЭЛА [6, 7]. В основе этого лежит исходная гипоксия, наиболее чувствительны к которой ткани головного мозга, а также усугубление гипоксии тканей мозга при хирургическом лечении в результате длительной искусственной перфузии, гипотермии и применения остановки кровообращения («циркуляторного ареста») [3, 6, 8].

Поэтому изучение кислородного обеспечения головного мозга у больных данной категории во время тромбэндартерэктомии из ветвей ЛА представляется актуальным для определения факторов риска возникновения неврологических осложнений.

Цель данного исследования: оценить особенности кислородного обеспечения головного мозга у пациентов с хронической ТЭЛА для определения факторов риска возникновения неврологических осложнений в ранний послеоперационный период.

Материал и методы

В исследование включены 34 пациента (68% мужчин, 32% женщин) в возрасте 49 (42—55) лет с диагнозом хроническая ТЭЛА, ЛГ, поступивших в клинику на хирургическое лечение. Диагноз был верифицирован по данным ангио-пульмонографии, перфузионной сцинтиграфии легких, мультиспиральной компьютерной ангиографии (МСКТ-ангиографии) ЛА. Объем эмболического поражения оценивали в баллах по методу G.A. Miller и соавт. [9]. Средняя длительность заболевания составила 3 (1,4—4,2) года. Согласно классификации NYHA 75% пациентов были отнесены к III функ­циональному классу (ФК) хронической сердечной недостаточности, 25% — к IV ФК. Всем больным проводили хирургическое лечение в объеме тромбэндартерэктомии из ветвей ЛА. В исследование не включали пациентов с гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных и внутричерепных артерий, с умеренными или грубыми неврологическими нарушениями до операции, острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе.

В предоперационном периоде все пациенты были обследованы по протоколу, включавшему определение объема поражения легочного русла, состояние перфузии легких определяли при проведении ангиопульмонографии. Оценивали давление в ЛА, сопротивление сосудов малого круга кровообращения (дин × с × см–5), ангиографический индекс (баллы) [9]. Проводили эхокардиографию с определением анатомо-функциональных параметров правого и левого желудочков сердца (ПЖ, ЛЖ): конечный диастолический размер (КДР, см), конечный диастолический объем (КДО, мл), фракция выброса (ФВ в %). Исследовали общий клинический анализ крови, биохимические показатели крови, коагулограмму (протромбиновый индекс — ПТИ, время свертывания крови). С помощью пульсоксиметра BCI 3304 Oximeter измеряли оксигенацию артериальной крови (%).

Кислородный статус головного мозга оценивали с использованием билатеральной транскраниальной спектроскопии INVOS 5100. Определяли уровень оксигенации головного мозга (церебральной оксигенации — rSO2, %) правого и левого полушарий, рассчитывали индекс гемодинамического соответствия (ИГС, усл. ед.) по полушариям — соответствие кислородного обеспечения метаболическим потребностям головного мозга, который является отношением rSO2 к уровню среднего артериального давления (АДср). Во время исследования датчик накладывали больному на правую и левую лобно-височные области. Суть метода церебральной оксиметрии заключается в измерении степени абсорбции света в диапазоне волн от 700 до 1000 нм, проходящего через биологические объекты. В пределах данного диапазона единственными биологическими веществами, имеющими кислородзависимые спектры поглощения, являются гемоглобин и цитохромоксидаза. Поэтому данный метод позволяет оценивать кислородный статус гемоглобина, находящегося в сосудах исследуемой области головного мозга. Известно, что венозные сосуды составляют 85% от объема сосудистого русла мозга. На долю а...

Каменская О.В., Чернявский А.М., Клинкова А.С., Караськов А.М., Чернявский М.А.